Tratamiento Beta Bloqueante y Mortalidad por Todas las Causas en Pacientes con Hemodiálisis Crónica e Insuficiencia Cardíaca

• TITULO :  Tratamiento Beta Bloqueante y Mortalidad por Todas las Causas en Pacientes con Hemodiálisis Crónica e Insuficiencia Cardíaca
• AUTOR : Tang C, Wang C, Sue Y y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Prognostic Benefits of Carvedilol, Bisoprolol, and Metoprolol Controlled Release/Extended Release in Hemodialysis Patients With Heart Failure: A 10-Year Cohort
• CITA : Journal of the American Heart Association (5) 2016
• MICRO : Se describen los resultados de un estudio retrospectivo observacional con información sobre la disminución significativa de la mortalidad por todas las causas en pacientes en hemodiálisis con insuficiencia cardíaca tratados con beta bloqueantes, en comparación con un grupo control.

Introducción 

La insuficiencia cardíaca (IC) es una complicación frecuente en pacientes en hemodiálisis (HD). Las normas de práctica clínica recomiendan el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II), que han demostrado aumentar la supervivencia. Asimismo, el tratamiento adicional con beta bloqueantes es también recomendado con el objetivo de lograr la mejora sintomática y el potencial aumento de la supervivencia.

La información actual acerca del beneficio de los beta bloqueantes en la población específica de pacientes en HD con IC es insuficiente, ya que la HD ha sido criterio de exclusión habitual de grandes ensayos clínicos. Si bien en los últimos diez años han sido publicados estudios retrospectivos que evaluaron el beneficio de los beta bloqueantes en pacientes en HD en general, éstos han presentado resultados poco concluyentes, y no consideraron específicamente aquellos pacientes con IC.

El objetivo de este estudio fue evaluar el impacto en la mortalidad del tratamiento con carvedilol, bisoprolol y metoprolol en pacientes en HD con IC.

Material y Métodos

Se realizó un estudio de cohorte, retrospectivo y observacional en pacientes seleccionados de la base de datos del Sistema Nacional de Salud de Taiwán. Se incluyeron pacientes con HD crónica (definida por haber recibido 26 o más sesiones en los tres meses iniciales de esta terapia), con diagnóstico de IC realizado después de haber comenzado la HD. Fueron incluidos individuos con 3 o más visitas ambulatorias por IC en un año o al menos una internación por el mismo diagnóstico, divididos en un grupo de pacientes tratados con carvedilol, bisoprolol o metoprolol por al menos 30 días, y un grupo de control, sin tratamiento beta bloqueante hasta el diagnóstico de IC.

Con el fin de incluir sujetos de características similares, los pacientes fueron apareados en proporción 1:1 según análisis de puntaje probabilístico. Fueron así determinados los dos grupos, con 1700 individuos en cada uno. El criterio principal de valoración fue la mortalidad por cualquier causa a los 5 años. Dado que la tasa de tratamiento beta bloqueante durante la evolución fue acumulativa, al determinar el evento de mortalidad, la exposición a los beta bloqueantes fue considerada en el análisis estadístico como una variante dependiente del tiempo, por lo que se identificó la tasa de tratamiento en forma mensual durante el seguimiento.

Para el análisis estadístico se efectuaron la prueba de la t de Student, en el caso de variables continuas, y la prueba de chi al cuadrado de Pearson para las variables categóricas. Asimismo, se utilizó el método de Kaplan-Meier para el análisis de las curvas de supervivencia, mientras que el efecto del tratamiento se evaluó con pruebas de orden logarítmico. Un valor de p < 0.05 fue considerado estadísticamente significativo.

Resultados

En los dos grupos de 1700 pacientes, la edad promedio fue de 67 años, con un 49% de sexo masculino, sin diferencias significativas en el resto de sus características. En el grupo de tratamiento, un 59.3% recibió carvedilol, un 37% recibió bisoprolol y un 3.7% recibió metoprolol.

Durante el seguimiento se observaron 666 muertes en el grupo de tratamiento (39.2%) y 918 en el grupo control (54%). El análisis de las curvas de Kaplan-Meier demostró una supervivencia significativamente mayor en el grupo de tratamiento (p < 0.001). El tratamiento con cada uno de los tres beta bloqueantes demostró una supervivencia significativamente mayor con respecto al grupo control, sin diferencias particulares entre cada uno de ellos. Los pacientes que más se beneficiaron del uso de beta bloqueantes fueron aquellos que además recibían IECA o ARA II. Luego del ajuste por exposición temporal a los beta bloqueantes, IECA y ARA II, el análisis multivariado con regresión de Cox demostró una disminución estadísticamente significativa del 20% en la mortalidad total (p < 0.001).

Discusión

El presente estudio demostró que el tratamiento con carvedilol, bisoprolol o metoprolol se asocia con una disminución del 20% en la mortalidad total en pacientes con HD crónica e IC. Los sujetos que recibieron tratamiento con beta bloqueantes sumados a IECA o ARA II presentaron las mejores tasas de supervivencia. Tanto el grupo de tratamiento como el grupo control fueron organizados exitosamente según el análisis de puntaje probabilístico, con lo que se obtuvieron poblaciones comparativamente similares en sus características clínicas y su exposición a beta bloqueantes, IECA y ARA II.

Los pacientes en HD presentan habitualmente una activación exacerbada del sistema nervioso autónomo, así como mayor prevalencia de IC y enfermedad coronaria y riesgo de muerte súbita. El tratamiento beta bloqueante implica una disminución de la tensión arterial, la activación simpática y el efecto antagonista de la remodelación cardíaca, con la consiguiente reducción de la incidencia de muerte súbita cardíaca.

El estudio comparativo de los pacientes que recibieron sólo IECA/ARA II o beta bloqueantes, sin combinación de las dos terapias, demostró que ambos tratamientos tienen un pronóstico y supervivencia similares. Este hallazgo implica que los beta bloqueantes podrían ser considerados como terapia inicial en pacientes con HD crónica e IC.

La limitación más significativa de este estudio fue su diseño observacional, por lo que no se pudo seleccionar o identificar la causa subyacente de la enfermedad renal o cardiovascular. Sumado a esto, no se contó con información precisa acerca de la clase funcional y los parámetros ecocardiográficos, ambos determinantes de mortalidad en este grupo de pacientes.

Conclusiónes

Los hallazgos de este estudio aportan información valiosa acerca de los beneficios terapéuticos de los beta bloqueantes en pacientes con HD crónica e IC, con una disminución estadísticamente significativa de la mortalidad total.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología