Metanálisis sobre Diclofenac y otros Antiinflamatorios para la Artritis Reumatoidea y la Artrosis

• TITULO : Metanálisis sobre Diclofenac y otros Antiinflamatorios para la Artritis Reumatoidea y la Artrosis
• AUTOR :  Van Walsem A, Pandhi S, Moore R y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Relative Benefit-Risk Comparing Diclofenac to Other Traditional Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs and Cyclooxygenase-2 Inhibitors in Patients With Osteoarthritis or Rheumatoid Arthritis: A Network Meta Analysis
• CITA :  Arthritis Research & Therapy 17(66):1-18, Mar 2015 
• MICRO : En pacientes con artrosis o artritis reumatoidea, el diclofenac es uno de los tratamientos de elección y posee un perfil de riesgo-beneficio similar o superior al compararlo con otros antiinflamatorios e inhibidores de la ciclooxigenasa.

Introducción y Objetivos

La artrosis (AT) y la artritis reumatoidea (AR) son las artritis más frecuentes en adultos, llevan a degeneración articular, invalidez y empeoramiento de la calidad de vida, con un gran impacto en la sociedad. El dolor por sí mismo provoca alteraciones orgánicas y psíquicas y modifican significativamente la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS). Los antiinflamatorios no esteroides (AINE) y los inhibidores de la ciclooxigenasa 2 (COXIB) son fármacos habituales para el tratamiento del dolor relacionado con la inflamación. Desde que el rofecoxib se retiró del mercado por incremento de los eventos cardiovasculares (CV), se emitieron alertas y más estudios acerca de la seguridad de estos fármacos. En metanálisis previos, el riesgo CV del diclofenac y el ibuprofeno fue similar al de los COXIB, menor en el naproxeno y todos tuvieron un riesgo de sangrado gastrointestinal (GI) similar.

El objetivo de estudio fue comparar la eficacia, seguridad y tolerabilidad de los AINE tradicionales (diclofenac, ibuprofeno, naproxeno) y de los COXIB (celecoxib, etoricoxib) en pacientes con AT o AR. Se trata de un metanálisis en red bayesiano, que analizó en conjunto la eficacia (alivio del dolor, función física,) la seguridad (CV, GI) y la tolerabilidad (tasa de abandono).

Métodos

Se realizó una búsqueda sistematizada en la literatura utilizando las bases de datos MedLine y Emabase, en las que se seleccionaron ensayos clínicos controlados y aleatorizados, en los que se compararan alguno de los AINE o los COXIB contra placebo o contra paracetamol. Se seleccionaron estudios realizados en adultos y que evaluaran el dolor mediante una escala visual o el Western Ontario McMaster Universities Arthritis Index (WOMAC), y los eventos CV y GI mediante los criterios del Antiplatelet Trialists’ Collaboration (APTC). La calidad de los ensayos clínicos se evaluó mediante el puntaje de calidad de Oxford.

Resultados

Sobre más de 5000 resultados de búsquedas bibliográficas, se seleccionaron 180 publicaciones que incluyeron un total de 146 524 individuos. Sólo 28 artículos evaluaron exclusivamente pacientes con AR. Se incluyeron estudios con el propio individuo como control, así como los trabajos de entrecruzamiento. El número de pacientes, su edad, así como el tiempo de seguimiento fueron muy heterogéneos entre los distintos ensayos clínicos incluidos.

En cuanto a la eficacia, todos los AINE y COXIB fueron superiores al placebo. Sin embargo, el beneficio del paracetamol fue modesto (25%). No se observó una diferencia significativa entre el diclofenac y los otros antiinflamatorios.

Con respecto al dolor, el diclofenac en dosis plenas (150 mg/día) fue superior que el resto de los fármacos (salvo con etoricoxib que fue similar). Al analizar la dosis de 100 mg, ésta fue no inferior al resto de los tratamientos e incluso superior al celecoxib y el naproxeno.

En la función física, el diclofenac demostró resultados similares al celecoxib y el ibuprofeno, pero brindó mejores resultados que el naproxeno y el etoricoxib.

Con respecto a la evaluación global, el diclofenac, en dosis de 150 mg/día, fue similar que los COXIB, así como el naproxeno y el ibuprofeno, mientras que con 100 mg/día presentó una tendencia a ser superior a todos los tratamientos.

Los eventos adversos fueron similares con el diclofenac y los otros AINE, según la definición del APTC, así como en los eventos adversos CV. Con respecto a los efectos adversos GI, el diclofenac demostró ser mejor que el naproxeno y el ibuprofeno, similar al celecoxib y peor que el etoricoxib, observándose un efecto similar en los abandonos de tratamientos.

Discusión y Conclusiones

En este estudio se utilizaron diferentes eventos, incluidos beneficios y daños. A diferencia de otros metanálisis, se seleccionaron todos los ensayos clínicos publicados en revistas indizadas, pero eligiendo el tratamiento de la AT y de la AR. Los resultados que se obtuvieron son comparables a los de los metanálisis llevados a cabo con anterioridad.

Se describen limitaciones inherentes a un metanálisis en red. Entre ellos, el sesgo entre los estudios, la disponibilidad de los datos, la baja tasa de eventos informados y el sesgo de publicación. Otro potencial sesgo corresponde al manejo de los datos faltantes, los últimos contactos con los pacientes y la imputación de datos.

Los estudios con un número de pacientes pequeño o un tiempo de seguimiento corto pueden sobreestimar el efecto.

Otros tratamientos para el dolor tienen potenciales efectos adversos, como es el caso del paracetamol y el daño hepático, o los efectos sedativos y adictivos de los opiáceos. Los potenciales riesgos CV de los AINE provocaron un incremento en el uso de opiáceos durante más de una década.

Los AINE han sido los tratamientos esenciales para el dolor inflamatorio, y los pacientes parecen aceptar el riesgo marginal de incremento de eventos adversos, incluso graves, a cambio de un beneficio en la calidad de vida y el dolor.

Este estudio brindó una evaluación del riesgo y beneficio de los AINE y puede servir como herramienta en la toma de decisiones en la práctica cotidiana.

En conclusión, todos los AINE son útiles para el tratamiento del dolor en pacientes con AT y AR, y logran mejoras en la función física y el bienestar general. El riesgo-beneficio del diclofenac fue similar al de otros AINE.

Especialidad: Bibliografía - Tratamiento del dolor