Importancia Pronóstica de la Evaluación Clínica de los Pacientes con Esclerosis Lateral Amiotrófica

• TITULO : Importancia Pronóstica de la Evaluación Clínica de los Pacientes con Esclerosis Lateral Amiotrófica
• AUTOR : Conceicao Moura M, Carvalho Garbi Novaes M, Casulari L y colaboradores
• TITULO ORIGINAL :  Prognostic Factors in Amyotrophic Lateral Sclerosis: A Population-Based Study
• CITA : PLos One 10(10), Oct 2015
• MICRO : La esclerosis lateral amiotrófica se caracteriza por una pérdida progresiva de las motoneuronas en el sistema nervioso central. Esto genera debilidad y atrofia muscular. El pronóstico de los pacientes es desfavorable y su evaluación clínica es fundamental.

Introducción y objetivos

Los pacientes que sufren esclerosis lateral amiotrófica (ELA) presentan una pérdida progresiva de motoneuronas en el sistema nervioso central. Esto genera debilidad y atrofia muscular y puede asociarse con un síndrome piramidal. El pronóstico de los pacientes con ELA es desfavorable ya que el fallecimiento tiene lugar luego de 2 a 3 años del diagnóstico debido a insuficiencia respiratoria.

El riluzol es el único fármaco que hasta el momento se asoció con una eficacia moderada al ser administrado a los pacientes con ELA. No obstante, no se cuenta con ensayos clínicos suficientes sobre su empleo. Esto se vincula con la heterogeneidad de la enfermedad. En este sentido, la ELA representa un espectro de afecciones de diferente etiología, con lo cual la identificación de factores pronósticos es complicada.

El presente estudio se llevó a cabo con el objetivo de evaluar los factores asociados con la supervivencia de los pacientes con ELA que pueden identificarse en el momento del diagnóstico.

Pacientes y Métodos

El estudio fue poblacional y se llevó a cabo en forma retrospectiva, mediante el análisis de las historias clínicas de pacientes tratados en un centro especializado en enfermedades neuromusculares ubicado en Brasil. También se analizó la información incluida en los registros de provisión de riluzol correspondientes al período comprendido entre 2013 y 2014. Sólo se incluyeron pacientes tratados con riluzol.

Los autores recabaron información sobre la edad, el sexo, el momento de inicio de los síntomas, las características de dicho inicio y de la progresión de la ELA y los antecedentes clínicos y familiares, entre otros datos. Con el fin de contar con indicadores sociodemográficos, los autores consultaron el Municipal Human Development Index 2010 (IDHM-2010). La demencia se definió de acuerdo con los criterios Lund and Manchester Groups y con la presencia de atrofia frontotemporal en las neuroimágenes. Por último, se analizó el índice de masa corporal (IMC) de los pacientes al inicio de los síntomas.

Resultados

Los autores identificaron 218 casos correspondientes a 132 hombres y 86 mujeres, de una media de edad de 57.2 ± 12.3 años. El 50%, 18.8%, 2.9% y 8.3% de los pacientes presentaban ELA definitiva, ELA probable, ELA posible o sospecha de ELA, en el mismo orden. La mayoría de los pacientes eran caucásicos. El IMC calculado al inicio del estudio fue 23.5 ± 4.1 kg/m² y no difirió significativamente entre los hombres y las mujeres. Tampoco se observaron diferencias según el sexo al analizar el resultado del IDHM-2010, cuyo valor osciló entre 0.577 y 0.955. El 5% de los individuos presentaba antecedentes familiares de ELA.

El período medio transcurrido entre el diagnóstico y el inicio de los síntomas fue de 22.7 meses en los hombres y 23.5 meses en las mujeres. Durante dicho período se registraron 162 fallecimientos vinculados con la ELA en la región de interés. La frecuencia más elevada de defunciones tuvo lugar en los grupos de pacientes de 60 a 69 años y de 70 a 79 años. No se observó ningún fallecimiento en individuos menores de 30 años. El 55.6% de las defunciones se produjo en hombres. No se hallaron diferencias significativas entre los hombres y las mujeres en términos de período medio de supervivencia.

La forma de presentación más frecuente de la enfermedad involucró la afectación de los miembros superiores, seguida por la alteración de los miembros inferiores y de la musculatura bulbar. No se detectaron diferencias entre los pacientes con un cuadro inicial de afectación espinal o bulbar en términos de edad y sexo. Los signos piramidales, la demencia y los trastornos urinarios estuvieron presentes en el 70.2%, 7.3% y 2.3% de los pacientes durante el curso de la enfermedad, respectivamente.

Los resultados de un análisis de regresión multivariado indicaron que la edad, el IMC y la forma de presentación fueron factores de riesgo asociados en forma significativa con el período de supervivencia. Concretamente, el riesgo de muerte fue 12 veces mayor entre los pacientes mayores de 75 años, en comparación con aquellos menores de 50 años. Además, el riesgo de muerte entre los sujetos con un IMC menor de 25 kg/m² fue 3.5 veces mayor, en comparación con lo observado en presencia de un IMC de 25 kg/m² o mayor. El inicio bulbar se asoció con un riesgo de muerte 4.5 veces mayor en comparación con el inicio espinal de la ELA. Según lo observado, el período de supervivencia de los pacientes con ELA de inicio espinal fue significativamente mayor que el observado en sujetos con ELA de inicio bulbar.

Discusión

De acuerdo con los resultados obtenidos y en coincidencia con lo informado en estudios anteriores, la evolución de los pacientes con ELA debe evaluarse mediante la observación de los eventos clínicos. Según los resultados de otras investigaciones, tanto la afectación inicial de la musculatura bulbar como la debilidad cervical son factores relacionados con un pronóstico desfavorable. En cambio, el tratamiento con riluzol y el diagnóstico tardío se asociaron en forma positiva con un aumento de la supervivencia.

Los factores ambientales y genéticos vinculados con la ELA no son claros pero influirían sobre la presentación clínica ya que se observaron diferencias en la edad de inicio entre los pacientes europeos y latinoamericanos. En coincidencia con los resultados obtenidos, el índice de supervivencia de los individuos con ELA disminuye a medida que aumenta la edad. En el presente estudio, la afectación inicial bulbar se asoció con un mayor riesgo de muerte, en comparación con el inicio espinal de la enfermedad, sin importar la alteración de los miembros superiores o inferiores. No obstante, la información disponible al respecto es heterogénea. En cuanto a la influencia pronóstica de la demencia, los datos no son concluyentes.

Es posible que el pronóstico desfavorable de la enfermedad asociado con la afectación inicial de la musculatura bulbar se relacione con la nutrición inadecuada del paciente. En coincidencia, en el presente estudio se observó una supervivencia 4 veces menor entre los sujetos con un IMC < 25 kg/m², en comparación con aquellos con un IMC de 25 kg/m² o mayor. En otras investigaciones también se informó la asociación entre el estado nutricional deficiente y el pronóstico desfavorable de los pacientes con ELA.

No se observaron correlaciones entre factores ambientales como el consumo de alcohol o tabaco, la contaminación con pesticidas y metales pesados, el ejercicio intenso y el cáncer y el pronóstico de la enfermedad. Dichos factores fueron tenidos en cuenta debido a su relación con el estrés oxidativo. En cuanto a los factores genéticos, resulta complicado el hallazgo de un determinado gen vinculado con la ELA. Las mutaciones más encontradas tienen lugar en genes que codifican para enzimas como la superóxido dismutasa (SOD1). Es necesario contar con estudios adicionales al respecto.

Conclusión

Los factores que más influyen sobre el pronóstico y disminuyen la supervivencia de los pacientes con ELA son la edad mayor de 75 años, el IMC menor de 25 kg/m² y el inicio bulbar. Con el fin de realizar un diagnóstico temprano y aplicar estrategias terapéuticas que prolonguen la supervivencia, se recomienda considerar principalmente los factores clínicos en lugar de dar prioridad a la evaluación electromiográfica.

Especialidad: Bibliografía - Neurología