Terapia Farmacológica en el Tratamiento del Insomnio: Eficacia y Efectos Adversos

• TITULO : Terapia Farmacológica en el Tratamiento del Insomnio: Eficacia y Efectos Adversos
• AUTOR : Asnis G, Thomas M, Henderson M
• TITULO ORIGINAL : Pharmacotherapy Treatment Options for Insomnia: A Primer for Clinicians
• CITA : International Journal of Molecular Sciences 17(1), Ene 2016
• MICRO : El insomnio es un trastorno que puede ser controlado mediante la terapia cognitivo conductual o el tratamiento con benzodiazepinas, hipnóticos no benzodiazepínicos, antidepresivos tricíclicos, agonistas del receptor de melatonina y antagonistas de los receptores de orexina, entre los principales. Es importante que se establezca en qué casos deben utilizarse los diferentes fármacos, sus efectos adversos y la posibilidad de tratar otros trastornos existentes.

Introducción 

El insomnio es una alteración de la duración o de la calidad del sueño caracterizado por la dificultad para conciliar el sueño, permanecer dormido, o ambos. La ausencia de un descanso adecuado incide en todas las funciones vitales del organismo e influye en la aparición de diversas afecciones como diabetes tipo 2, síndrome metabólico y obesidad. Por otra parte, los procesos cognitivos y conductuales se ven comprometidos y es frecuente la aparición de trastornos psiquiátricos, como la depresión y la ansiedad y, en casos extremos, el suicidio. De esta manera, el desequilibrio a nivel orgánico, funcional y emocional se traduce en una menor tasa de supervivencia, situación que afecta no sólo a la persona que lo padece sino a su entorno, con lo que, de esta forma, representa un importante problema a resolver en materia de salud pública.

La presente revisión tiene como objetivo indagar en las diferentes terapias posibles para el tratamiento del insomnio y su eficacia en cada caso en particular.

Terapia cognitivo conductual

El objetivo principal de las técnicas conductuales aplicadas al tratamiento del insomnio es el de modificar las conductas aprendidas con respecto al sueño, que inciden en su alteración. Estos factores pueden deberse a hábitos inadecuados de sueño (por ejemplo, permanecer en reposo más tiempo que el necesario para la recuperación del organismo), a patrones irregulares de sueño-vigilia (despertar a diferentes horas) y a la hiperactividad psicofisiológica. Mediante técnicas cognitivas se identifican y analizan los pensamientos y las creencias distorsionadas en relación con el sueño o sobre las consecuencias del insomnio. También se trata de reducir la ansiedad anticipatoria (miedo a no poder conciliar el sueño), que precisamente incide en la permanencia de este trastorno.

La terapia cognitivo conductual (TCC) tiene una duración de 5 h en un período de 4 a 6 semanas y puede ser repetida mensualmente de manera de reafirmar las conductas aprendidas. Es importante destacar que la TCC es la mejor terapia que puede ser aplicada en pacientes con insomnio; sin embargo, los costos y la necesidad de una preparación especial de los profesionales de la salud que deben administrarla determinan que, con frecuencia, se recurra a la farmacoterapia. Asimismo, el cambio conductual que se logra en los pacientes se mantiene en el tiempo, por períodos extensos, con lo cual se observa que estas personas adquieren conductas que les ayudan a contrarrestar el insomnio de manera eficaz, inclusive luego de un año de haberse tratado, respecto de los individuos que utilizaron fármacos. Por ello, en la actualidad se busca incrementar la utilización de la TCC ya que es aplicada solamente en el 1% de las personas con insomnio crónico.

Terapia farmacológica

Esta terapia consiste en la administración de hipnóticos o somníferos que inducen somnolencia y sueño mediante su interacción con diferentes receptores o subunidades de receptores en las neuronas del sistema nervioso central (aprobados para ser utilizados por la Food and Drug Administration). Asimismo, pueden utilizarse otros fármacos que controlan ciertos trastornos psiquiátricos o neurológicos y que son eficaces en el tratamiento del insomnio. El grupo de las benzodiazepinas comprende, entre los principales, a fármacos conocidos como estrazolam, flurazepam, quazepam, temazepam y triazolam, administrados en dosis diarias de 1 a 2 mg, 15 a 30 mg, 7.5 a 15 mg, 7.5 a 15 mg, 0.125 a 0.25 mg, respectivamente. Presentan una alta eficacia en el control de insomnio ya que mediante su interacción con las subunidades alfa del receptor GABA-A (alfa₁, alfa₂, alfa₃ y alfa₅) permiten conciliar el sueño y descansar adecuadamente. No obstante, el triazolam, debido a la corta duración de su efecto hipnótico, no se prescribe a aquellos pacientes que se despiertan en mitad de la noche y tienen dificultades para conciliar el sueño nuevamente.Es importante destacar, que si bien constituyen una alternativa más segura que los barbitúricos debido a la escasa probabilidad de una sobredosificación, resulta frecuente que en los tratamientos a largo plazo los pacientes manifiesten dependencia y un acentuado síndrome de abstinencia si no se disminuye la dosis administrada progresivamente. Debido a que la vida media de la mayor parte de las benzodiazepinas en el organismo es de 8 horas, el paciente puede presentar durante la vigilia síntomas de cansancio y alteraciones en la conducta, la cognición, la memoria, la percepción y el estado de ánimo, entre otros. En este sentido, se elaboraron otros fármacos como el zolpidem y la eszopiclona, que se unen a subunidades específicas del receptor GABA-A (alfa_1, alfa₂ y alfa₃, respectivamente), a diferencia de las benzodiazepinas que interaccionan de manera inespecífica con las diferentes subunidades de dicho receptor. En consecuencia, la utilización de estos agonistas selectivos de receptores GABA-A con una menor vida media que las benzodiazepinas (≤ 8 h) permitió lograr la eficacia de este grupo de fármacos pero disminuir los efectos adversos. No obstante, estas drogas pueden presentar efectos adversos (sedación, amnesia anterógrada, alteración en el equilibrio, entre otros). De manera de evitar los efectos secundarios provocados por la interacción de los fármacos antes mencionados con el receptor GABA-A, se crearon nuevas drogas que regularan el sueño mediante otros mecanismos de acción. En este sentido, el ramelteón es un agonista del receptor de melatonina que regula los ritmos circadianos mediante su interacción con los receptores MT1 y MT2. Se administra en dosis diarias de 8 mg y su vida media en el organismo es de aproximadamente 1.5 h.

En el tratamiento del insomnio también fue probada la doxepina, que es un antidepresivo tricíclico, antagonista de los receptores H₁. Es importante destacar que la doxepina no provocó efectos adversos de importancia en las personas jóvenes y los adultos mayores en dosis diarias de 3 a 6 mg. De esta manera, en dosis bajas respecto de lo que se utiliza para el tratamiento de la depresión, la doxepina ejerce su efecto antihistamínico principalmente (somnolencia), lo que favorece contrarrestar el insomnio, y permite el mantenimiento del sueño pero no la conciliación de éste (su concentración máxima en sangre se alcanza luego de 3.5 h de su administración). Asimismo, los antidepresivos tricíclicos, al inhibir a los receptores adrenérgicos alfa-1, pueden provocar hipotensión ortostática.

Para controlar eficazmente el inicio del sueño y el mantenimiento de este estado se creó el suvorexant, el cual ejerce su función antagónica sobre los receptores de orexina OX1 y OX2, cuyos ligandos son los neuropéptidos conocidos como orexina-A y B, que regulan la alternancia del estado de vigilia y de reposo y promueven el primero. En dosis diarias de 10 a 20 mg permite controlar el insomnio eficazmente y los efectos adversos son menores si se los compara con los que provocan las benzodiazepinas y los hipnóticos no benzodiazepínicos. En este sentido, el suvorexant puede producir somnolencia (vida media en el organismo 12.2 h), la cual desaparece con su uso prolongado.

Otra clase de fármacos utilizados en la terapia administrada a personas con insomnio son aquellos que habitualmente se prescriben para tratar otros trastornos y han demostrado ser eficaces en los casos de insomnio que no pueden ser controlados por los fármacos tradicionales o cuando el paciente presenta, asimismo, otros cuadros clínicos que requieren este tipo de drogas. En este sentido, para las personas con insomnio que tienen trastornos como esquizofrenia y bipolaridad, la quetiapina es eficaz en dosis diarias de 25 a 100 mg, para aquellas que padecen epilepsia, los anticonvulsivos como el gabapentín (100 a 900 mg), o aquellas con alergias graves, los antihistamínicos (25 a 50 mg).

Los hipnóticos, como el zolpidem, zaleplón y eszopiclone controlan eficazmente el insomnio en personas de edad avanzada, pero deben ser utilizados en la mitad de su dosis. En particular, el zolpidem debe utilizarse en dosis reducidas a la mitad de lo que se utiliza frecuentemente al comenzar la terapia (2.5 a 5 mg), tanto hombres como mujeres, ya que debido a sus efectos sedantes afecta el normal desempeño de las personas durante el día. Asimismo, se ha demostrado que los hipnóticos como el ramelteón, la doxepina y el suvorexant pueden ser utilizados por períodos de 3 a 12 meses sin provocar efectos adversos, tolerancia o dependencia. Es importante destacar que las personas con insomnio suelen presentar dificultades para conciliar el sueño y permanecer en ese estado, por lo que suelen presentar mayor eficacia los hipnóticos con una vida media en el organismo de 2.5 a 8 h. No obstante, los hipnóticos como el flurazepam cuya actividad puede afectar el estado de vigilia por su efecto sedante, no debe utilizarse (exceptuando pacientes con trastornos de ansiedad que pueden ser controlados por este fármaco). En este sentido, la eszopiclona es eficaz en contrarrestar el insomnio en dosis diarias de 1 a 3 mg, mejorar el estado de ánimo y controlar los síntomas de ansiedad en personas con un trastorno de depresión mayor y de ansiedad generalizada.

En ciertos cuadros clínicos, como las afecciones pulmonares graves o las adicciones, deben también evitarse los fármacos con efectos sedantes, por lo que son utilizados el ramelteón o la doxepina para el tratamiento del insomnio. Asimismo, en las condiciones antes mencionadas y en las etapas de embarazo y lactancia se aconseja evitar el tratamiento farmacológico del insomnio y utilizar las estrategias de TCC para controlarlo.

Conclusión

El insomnio es un trastorno que puede ser controlado mediante la TCC o el tratamiento con benzodiazepinas, hipnóticos no benzodiazepínicos, antidepresivos tricíclicos, agonistas del receptor de melatonina y antagonistas de los receptores de orexina, entre los principales. Es importante destacar que, mediante esta revisión, se puede establecer en qué casos debe utilizarse determinada clase de fármacos, sus efectos adversos y la posibilidad de tratar otros trastornos existentes.

Especialidad: Bibliografía - Farmacología