Preferencia y Adhesión de las Pacientes con Osteoporosis al Denosumab

• TITULO : Preferencia y Adhesión de las Pacientes con Osteoporosis al Denosumab
• AUTOR : Cairoli E, Eller-Vainicher C, Chiodini I
• TITULO ORIGINAL : Update on Denosumab in the Managemeent of Postmenopausal Osteoporosis: Patient Preference and Adherence
• CITA : International Journal of Women’s Health 7: 833-839, Oct 2015
• MICRO : El análisis de varios estudios multicéntricos permite indicar que el denosumab es una buena alternativa al tratamiento con bisfosfonatos y se asocia con una elevada tasa de adhesión y preferencia por parte de las pacientes.

Introducción 

El ligando del receptor activador del factor nuclear kB (RANKL) tiene una función clave para la formación, el funcionamiento y la supervivencia de los osteoclastos. El anticuerpo monoclonal humano denosumab se une al RANKL con gran afinidad y especificidad e inhibe la interacción de este ligando con su receptor, lo que genera una disminución de la resorción ósea mediada por osteoclastos. Los estudios de investigación demostraron que disminuye el recambio óseo y aumenta la densidad mineral ósea, y disminuye el riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis. El uso prolongado durante 3 años también se asoció con una disminución aun mayor del riesgo de fracturas, que persistió durante 8 años, asociado con un adecuado perfil de seguridad. Los ensayos que compararon su efecto con el de los bisfosfonatos muestran que este agente produce mayor ganancia ósea, con un perfil de seguridad comparable, aunque ambos parecen tener una eficacia similar para la reducción de las fracturas por fragilidad cuando se asocian con calcio y vitamina D.

Uno de los aspectos más importantes para evaluar un fármaco es la adhesión, que incluye la persistencia, o duración del tratamiento hasta su interrupción, y el cumplimiento, es decir, el grado en que los pacientes cumplen con la prescripción médica. Sobre esta base, se define la falta de adhesión como los períodos mayores de 90 días sin recibir medicación, y la falta de cumplimiento como todo fármaco del cual se ingiere menos del 80% de lo indicado. En el campo de la osteoporosis, por lo general se comprueba que tanto la persistencia como el cumplimiento son bajos, lo que reduce la eficacia del tratamiento. La adhesión al tratamiento con bisfosfonatos orales es baja y el tratamiento con frecuencia se interrumpe durante el primer año. Parece haber mayor persistencia con la opción intravenosa de bisfosfonatos, así como con la administración anual de ácido zoledrónico, sin alcanzar, de todos modos, la adhesión óptima, muchas veces debido a los efectos adversos. Estos datos parecen indicar que la falta de adhesión tiene relación con los tratamientos complejos, con una frecuencia alta de dosificación y que se asocian con efectos adversos, a lo que se suma la percepción que tenga la paciente sobre el beneficio que pueda obtener con ese tratamiento; todas estas cuestiones pueden controlarse con una buena educación del paciente al inicio del tratamiento. Además, deben tenerse en cuenta sus preferencias para incrementar la adhesión terapéutica.

Este estudio realizó una comparación sobre la preferencia y la adhesión de las pacientes al denosumab, en comparación con otros tratamientos para la osteoporosisposmenopáusica, principalmente bisfosofonatos, con el fin de conocer los factores que influyen sobre la toma de medicamentos, y, de esta forma, establecer estrategias que permitan una mayor adhesión.

Preferencia por el denosumab

Con el fin de evaluar la adhesión a un fármaco, se deben establecer la preferencia y la satisfacción de los pacientes con éste. La preferencia es un índice de su atractivo, mientras que la satisfacción implica el grado de cumplimiento de las expectativas del paciente respecto de su tratamiento. Se empleó el Preference and Satisfaction Questionnaire (PSQ) para comparar al denosumab y el alendronato, que consiste en 34 puntos acerca de la preferencia del paciente, la satisfacción de sus expectativas y las preocupaciones relacionadas con el tratamiento.

En 2 estudios internacionales, aleatorizados, a doble ciego y doble simulación (Determining Efficacy: Comparison of Initiating DEnosumab versus alendronate[DECIDE] yStudy of Transitioning from AleNdronate to Denosumab[STAND]), se completó el cuestionario PSQ a los 12 meses de tratamiento o al momento de su suspensión. Hubo significativamente más pacientes que expresaron preferencia por una inyección semestral en lugar del tratamiento oral semanal, así como satisfacción al cabo de 12 meses de terapia. Además, más pacientes indicaron que la inyección semestral se ajustaba más a su estilo de vida; entre los que expresaron preocupaciones, hubo más personas que encontraron el comprimido semanal más molesto que la inyección semestral.

El estudio Denosumab Adherence Preference Satisfaction (DAPS) evaluó mujeres con baja densidad mineral ósea, sin tratamiento previo, que fueron aleatorizadas en 2 grupos con distinta secuencia de tratamiento: el primer grupo recibió denosumab subcutáneo cada 6 meses durante 1 año, seguido de alendronato semanal, por vía oral por 1 año, mientras que el segundo grupo recibió la secuencia inversa. Al final del estudio, el 92.4% de las participantes prefirió las inyecciones subcutáneas de denosumab cada 6 meses y el 91.2% refirió que elegirían este tratamiento para el largo plazo. Al completar los 2 años de tratamiento, también manifestaron estar bastante o muy satisfechas con el denosumab, en comparación con el alendronato.

Recientemente se realizó un ensayo para evaluar a mujeres que tenían una adhesión subóptima a la terapia diaria o semanal con bisfosfonatos orales, y a las que se les indicó denosumab subcutáneo cada 6 meses o bisfosfonatos orales una vez por mes. Para evaluar la satisfacción con el cambio de tratamiento, se empleó el Treatment Satisfaction Questionnaire for Medication (TSQM), que se utiliza en pacientes con enfermedades crónicas y evalúa 4 áreas de la satisfacción con el tratamiento: la eficacia, los efectos adversos, la conveniencia y la satisfacción global. Todas las pacientes refirieron mayor satisfacción con ambos esquemas terapéuticos a los 6 y 12 meses de tratamiento en los 4 dominios del TSQM, pero el grupo asignado a recibir denosumab tuvo un nivel de satisfacción significativamente mayor que el grupo tratado con bisfosfonatos mensuales en todos los puntos de tiempo evaluados.

Estos resultados parecen casi obvios, dadas las diferencias entre las vías de administración y el intervalo interdosis de los 2 agentes comparados. Sin embargo, no hay muchos datos acerca de la satisfacción de los pacientes respecto de dos agentes más comparables en estos términos, como podrían ser el denosumab y la infusión intravenosa anual de ácido zoledrónico; sólo hay pequeños grupos de pacientes evaluados que informan niveles de satisfacción similares.

Para evaluar la percepción del paciente respecto de la necesidad de realizar el tratamiento y sus potenciales efectos adversos, se emplea el Beliefs about Medicines Questionnaire (BMQ), que consta de 22 preguntas acerca de la necesidad de esa medicación para tratar la osteoporosis actualmente o en el futuro, las preocupaciones acerca de potenciales efectos adversos y la preferencia de un fármaco sobre el otro. En el período basal del estudio DAPS, hubo puntajes similares en las áreas de necesidad y preocupación en ambos grupos. A los 6 meses, el grupo tratado con denosumab refirió mayor necesidad que el grupo que recibía alendronato, aunque esta diferencia no persistió en las visitas posteriores, mientras que las preocupaciones por posibles efectos adversos fueron significativamente menores para el denosumab después de la rotación de tratamientos, momento en que todas las pacientes habían probado ambos fármacos. Esto originó una relación entre necesidad y preocupación significativamente mayor para el denosumab que para el alendronato. Además, los puntajes promedio de preferencia para el alendronato fueron significativamente menores que para el denosumab.

Adhesión al denosumab

En los estudios DECIDE y STAND el cumplimiento a los 12 meses, considerado como haber recibido las 2 inyecciones y el 80% de la medicación oral, fue del 93% y 94% para la rama que recibió denosumab, y del 91% y 94% para la rama asignada a recibir alendronato. En el estudio DAPS se evaluaron el cumplimiento y la adhesión, por separado, en cada año de tratamiento. En el primer año se comprobó una adhesión del 88.1% para el denosumab y del 76.6% para el alendronato, mientras que después del cambio de tratamiento, la adhesión fue del 92.5% para el denosumab y del 63.5% para el alendronato. Esto puede explicarse por el hecho de que es más difícil cumplir con un tratamiento semanal después de recibir sólo 2 inyecciones durante todo el año. La percepción de las pacientes sobre el tratamiento de la osteoporosis al inicio del segundo año de tratamiento fue un factor predictivo significativo de falta de adhesión. También se observó que, a medida que aumentaban los puntajes de necesidad, disminuían las probabilidades de falta de adhesión, mientras que lo contrario ocurría respecto de los puntajes de preocupaciones, lo que podría reflejar que la percepción positiva del tratamiento puede influir sobre la forma de cumplirlo.

En otro estudio se confirmó que la interacción médico-paciente enfocada en la educación sobre la osteoporosis y los efectos del tratamiento pueden aumentar la adhesión; tras 6 meses de una primera inyección de denosumab, la explicación positiva por medio de la demostración del rápido incremento de la densidad mineral ósea y el adecuado perfil de seguridad garantizaron la aceptación de una segunda inyección en el 99% de los casos.

En la actualidad se están llevando a cabo varios estudios que parecen confirmar la elevada adhesión a la terapia con denosumab. Los datos preliminares de un ensayo multicéntrico europeo muestran que entre el 82.7% y el 89.3% de los pacientes reciben una segunda inyección dentro de los 6 meses ± 4 semanas de la primera, y este porcentaje se incrementa al 95.3% si se considera el plazo de 6 meses ± 8 semanas. Pese a que esta población presentó puntajes medios o bajos en el cuestionario de adhesión a la medicación antes del inicio del protocolo, su adhesión fue muy alta, lo que parece sugerir que algunas características de este agente favorecen el cumplimiento. Entre las características asociadas con la persistencia en esta población se encuentran los antecedentes parentales de fractura de cadera, mientras que los que la influyeron negativamente fueron la edad más avanzada, la disminución de la movilidad y el aumento de la distancia a la clínica. Por otra parte, los resultados de un estudio de 24 meses en América del Norte muestran un 81.9% de persistencia con denosumab que, como en la investigación anterior, aumentó cuando se consideró un intervalo interdosis de 4 semanas adicionales. La persistencia se asoció con un puntaje más alto respecto de percepción de la necesidad del tratamiento.

Cabe recordar las limitaciones en cuanto a la interpretación de los resultados de los estudios, como ser las diferencias entre los participantes de estos estudios y los pacientes reales en términos de su comportamiento al tener controles más frecuentes y estrictos, el requerimiento de determinados criterios de inclusión, la posibilidad de conflictos de intereses con los patrocinanates de los trabajos, y el seguimiento durante solo uno o dos años.

Conclusión

De acuerdo con la información expuesta, las mujeres posmenopáusicas refieren mayor preferencia y satisfacción con el tratamiento con denosumab que con bisfosfonatos, y elegirían este agente para el tratamiento a largo plazo. Este fármaco se ha asociado con mayor percepción de su necesidad y menores preocupaciones acerca de su seguridad. La adhesión al denosumab superó el 80% en los distintos ensayos evaluados, y se observó mayor adhesión en el grupo de mujeres previamente tratadas en forma subóptima con bisfosfonatos. Cabe destacar que la intervención médica, reasegurando los beneficios del tratamiento, contribuye a aumentar la adhesión, ya que la naturaleza de la enfermedad puede llevar a la paciente a subestimar la importancia del tratamiento. Por este motivo, es fundamental personalizar el enfoque terapéutico y tomar en cuenta las preferencias de la paciente. En conclusión, el denosumab es una buena alternativa al tratamiento con bisfosfonatos y permite una elevada tasa de adhesión terapéutica.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología