Mirtazapina para la Acatisia Aguda Inducida por Antipsicóticos

• TITULO : Mirtazapina para la Acatisia Aguda Inducida por Antipsicóticos
• AUTOR : Praharaj S, Kongasseri S, Sharma V y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Mirtazapine for Antipsychotic-Induced Acute Akathisia: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Placebo-Controlled Trials
• CITA : Therapeutic Advances in Psychopharmacology 5(5): 307-313 2015
• MICRO : El presente metanálisis mostró la eficacia de la mirtazapina en dosis de 15 mg para el tratamiento de la acatisia aguda inducida por antipsicóticos, en períodos breves.

Introducción 

La acatisia se caracteriza por la sensación subjetiva de inquietud, incomodidad y manifestaciones motoras, como arrastrar los pies y dar pisotones, que aparecen frecuentemente en pacientes tratados con antipsicóticos, tanto de primera generación como atípicos, y con algunos antidepresivos, incluidos los tricíclicos y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. La prevalencia de acatisia en pacientes que reciben antipsicóticos varía entre un 20% y 75%. El cuadro aparece con más frecuencia en los 3 primeros meses de tratamiento. La identificación de la acatisia tiene consecuencias clínicas, dado que su presencia sugiere psicopatología y se asocia con una respuesta reducida a la terapia farmacológica; además, suele ser un predictor de la aparición de diskinesias tardías como reacción adversa a los antipsicóticos. También, el malestar provocado por la acatisia se relacionó con intentos suicidas impulsivos. Todos estos factores pueden contribuir a la falta de adhesión a la farmacoterapia y aumentar el riesgo de recaídas; por esta razón, el cuadro clínico debe identificarse y solucionarse.

Si bien aún se desconoce la fisiopatogenia de la acatisia aguda inducida por antipsicóticos (AAIA), varios fármacos se recomiendan como primera línea de tratamiento, entre ellos, los beta bloqueantes, las benzodiazepinas y los anticolinérgicos. Sin embargo, las tasas altas de falta de respuesta y de efectos adversos propician la búsqueda de alternativas eficaces para los pacientes con AAIA. Recientemente, se comprobó la eficacia de diversos agentes antagonistas del receptor serotoninérgico 5-HT_2A en el tratamiento de la AAIA, entre los cuales se destaca la mianserina, un antidepresivo.

La mirtazapina es un antidepresivo nuevo, similar a la mianserina, que aumenta la neurotransmisión noradrenérgica y serotoninérgica a nivel central, con marcado antagonismo 5-HT_2A. La sedación, el aumento de peso y el incremento del apetito son algunos de los efectos adversos más frecuentes. En estudios recientes se demostró la utilidad de la mirtazapina para el tratamiento de la AAIA, aunque en informes de casos se comunicó que el fármaco favorece la aparición de acatisia.

En el presente trabajo se realizó una revisión sistemática y metanálisis para determinar si la mirtazapina es eficaz en el tratamiento de la AAIA.

Métodos

Se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos Pubmed/Medline y Cochrane, extendida a páginas web que recopilan información de ensayos clínicos. Se utilizaron combinaciones de los términos «antipsicóticos», «neurolépticos», «acatisia» y «mirtazapina». Para la inclusión en la presente revisión, los trabajos debían ser ensayos clínicos aleatorizados y a doble ciego que compararan mirtazapina con placebo en el tratamiento de la AAIA, cuyos criterios de valoración incluyeran una escala para la evaluación estandarizada de la acatisia. Además, se evaluó la calidad metodológica de los estudios mediante la escala de Jadad, con un punto de corte de 2 puntos.

Se realizó un metanálisis de la tasa de respuesta a la mirtazapina, definida por una reducción de al menos 2 puntos en la Barnes Akathisia Rating Scale, y de la tasa de remisión completa (puntaje total de 0 o 1 en dicha escala). Los efectos del tratamiento se expresaron mediante el cociente de riesgo (RR [risk ratio]) de Mantel-Haenszel.

Resultados

La búsqueda bibliográfica arrojó 6 resultados positivos. De los 3 trabajos encontrados en la base de datos Cochrane, 2 fueron estudios idénticos según la muestra, la metodología y los resultados, y otro utilizó un análisis por intención de tratar. En la búsqueda de Pubmed, 4 trabajos fueron excluidos, ya que se trató de informes o series de casos que comunicaron la reducción de la AAIA con mirtazapina, en dosis promedio de 15 mg. Se halló, además, un ensayo abierto en el que se informaron mejorías con la administración de mirtazapina en 5 de 8 pacientes, y una mejoría parcial en otro individuo. Finalmente, 2 estudios cumplieron con los criterios de inclusión de la revisión y fueron incluidos en el análisis final.

Calidad de los estudios

Los 2 trabajos incluidos fueron ensayos aleatorizados, a doble ciego, con tasas de discontinuación de 11.2% y 14.2%. Dado que la asignación de los participantes no fue clara en estos estudios, según los criterios de Juni es probable que éstos tengan un sesgo moderado.

Metanálisis

El RR de Mantel-Haenszel para la tasa de respuesta fue de 6.67 a favor de la mirtazapina, con un efecto estadísticamente significativo y un número necesario de pacientes a tratar (NNT) de 4. El RR de Mantel-Haenszel para la remisión completa fue de 6.20 a favor de la mirtazapina en comparación con el placebo, con un efecto estadísticamente significativo y un NNT de 5.

La tolerabilidad al fármaco fue buena, y la sedación fue el evento adverso más frecuente.

Discusión

La información disponible apoya la eficacia de la mirtazapina para los pacientes con AAIA, con un RR de 6.67 para la respuesta y 6.20 para la remisión completa del cuadro. El tamaño de efecto, según el NNT, es alto. La dosis de mirtazapina que se utilizó en ambos estudios fue de 15 mg, por la mañana. La sedación fue el efecto adverso más frecuente. Sin embargo, aún resta evaluar si la dosificación nocturna de este compuesto es eficaz para controlar la AAIA con menores tasas de sedación, dada la vida media larga de la mirtazapina (20 a 40 horas).

En general, los beta bloqueantes se utilizaron como primera línea de tratamiento de la AAIA. No obstante, en 3 ensayos clínicos, aleatorizados y controlados, la cantidad de información se consideró insuficiente para recomendar estos fármacos. Otro metanálisis mostró que las benzodiazepinas pueden reducir los síntomas de AAIA, pero no se encontraron diferencias con los controles en cuanto a las tasas de remisión completa. Un tercer metanálisis acerca de la medicación anticolinérgica tampoco brindó resultados favorables.

La limitación principal de esta revisión fue el número pequeño de estudios publicados sobre el tema, que no permitió evaluar el sesgo por publicación. Además, no pudo llevarse a cabo un análisis de sensibilidad. En los 2 trabajos incluidos en el metanálisis, la duración del tratamiento fue breve (entre 5 y 7 días), por lo que no pudieron evaluarse los efectos a largo plazo de la mirtazapina. Los investigadores sugieren que los ensayos futuros sobre el tema respeten estándares de medición de los criterios de valoración y de informe para mejorar la comparación entre los distintos resultados. Adicionalmente, los criterios dicotómicos de valoración (respuesta y remisión) facilitarán la interpretación de los hallazgos.

Conclusión

El presente metanálisis mostró la eficacia de la mirtazapina en dosis de 15 mg para el tratamiento de la AAIA, en períodos breves. Se necesitan estudios con un tiempo de seguimiento más prolongado y mejor comparación de los criterios de valoración para arribar a conclusiones más sólidas.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría