Mesalamina y Pancolitis como Factores de Riesgo para Complicaciones Extraintestinales de Colitis Ulcerosa

• TITULO :  Mesalamina y Pancolitis como Factores de Riesgo para Complicaciones Extraintestinales de Colitis Ulcerosa
• AUTOR : Manser C, Borovicka J, Rogler G y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Risk Factors for Complications in Patients With Ulcerative Colitis
• CITA :  United European Gastroenterology 4(2): 281-287, Abr 2016
• MICRO :  Los autores demuestran en este artículo que un retraso en el tratamiento con 5-ASA de más de dos meses en la etapa temprana de la colitis ulcerosa y la pancolitis constituyen un riesgo elevado de complicaciones extraintestinales durante el curso de la enfermedad.

Introducción 

La colitis ulcerosa (CU) se caracteriza por la inflamación recurrente de la mucosa colónica. Estos pacientes pueden presentar manifestaciones extraintestinales (MEI) tales como eritema nudoso, uveítis y colangitis esclerosante primaria, o complicaciones extraintestinales (CEI) como anemia, malabsorción y cirugía. La mesalamina (o 5-ASA) cumple un papel central en el abordaje farmacológico de la CU, particularmente en el inicio de la enfermedad y como terapia de mantenimiento, ya que reduce las recaídas y presenta un probable efecto protector contra el riesgo de cáncer colorrectal, el cual no está confirmado. Existen dos indicaciones para el tratamiento quirúrgico: colectomía electiva debido a síntomas crónicos no controlados médicamente, o displasia de alto grado con un riesgo elevado de cáncer; o bien colectomía de emergencia debido a colitis/megacolon tóxico graves o incluso perforaciones en pacientes gravemente enfermos. Sin embargo, las tasas de colectomía en pacientes con CU han disminuido en los últimos 50 años. Los factores asociados con un mayor riesgo de colectomía fueron una elevación de la eritrosedimentación; (hazard ratio [HR]: 2.94, intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1.58 a 5.46) así como una enfermedad extensa al momento del diagnóstico (HR: 2.98; IC 95%: 1.25 a 7.08). Estos mismos factores de riesgo han sido descritos en anteriores publicaciones.

El objetivo de este estudio fue investigar los posibles factores de riesgo para las complicaciones como anemia, mala absorción o cirugía en la CU.

Material y Métodos

Los datos de 2490 pacientes fueron recolectados de un estudio de cohorte de enfermedades inflamatorias intestinales llevado a cabo en Suiza (Swiss IBD Cohort Study[SIBDCS]), de los cuales 909 fueron diagnosticados con CU (36.5%). Se revisó un total de 328 historias clínicas y 179 fueron elegidos para el análisis. Se incluyeron 66 mujeres (36.9%) y 113 hombres (63.1%), con una mediana de tiempo de observación de 4.2 años. Se compararon los datos entre los pacientes con complicaciones (n = 140) o sin éstas (n = 39). El sexo, la edad al momento del diagnóstico, el hábito de fumar, el antecedente familiar de enfermedad inflamatoria intestinal o de apendicectomía, la extensión de la enfermedad, el retraso en el diagnóstico o el tratamiento, el tratamiento sistémico y tópico con mesalamina u otros medicamentos (tiopurinas, ciclosporina, metotrexato y productos biológicos) fueron analizados como factores potenciales de impacto. Para evitar un sesgo significativo, los autores no incluyeron a los pacientes en quienes la información no fue completa.

Para el análisis estadístico, se utilizó el programa de estadística(SPSS, versión 21). Para el análisisse usaron las siguientespruebas: chi al cuadrado de Pearson, exacta de Fisher o de la U de Mann-Whitney. Se calculó un modelo de regresión logística multivariado que incluyó múltiples factores; se estableció como significativo un valor de p < 0.2 en el análisis univariado, para identificar factores de riesgo para complicaciones.

Resultados

La demora en el tratamiento con mesalamina mayor de 2 meses, así como el uso de fármacos con tiopurinas, los fueron factores de riesgo significativos para las complicaciones intestinales (odds ratio [OR]: 6.21, IC 95%: 2.13 a 18.14, p = 0.001; OR: 6.48, IC 95%: 2.01 a 20.91, p = 0.002, respectivamente). El análisis de subgrupos que evaluó el impacto de posibles factores de riesgo de CEI o MEI reveló que una demora del tratamiento farmacológico con 5-ASA mayor de 2 meses aumenta el riesgo de CEI (OR: 2.38, IC 95%: 1.04 a 5.49, p = 0.04) y MEI (OR: 5.52, IC 95%: 2.05 a 14.85). Por su parte, la terapia con tiopurinas también se asoció con un mayor riesgo de CEI (OR: 1.88, IC 95%: 1.01 a 3.50, p = 0.05). Se realizó un nuevo análisis multivariado, en el que se encontró que, para CEI, el retraso del tratamiento con 5-ASA mayor de 2 meses, así como la medicación con tiopurina continúan siendo factores de riesgo importantes (demora de 5-ASA como terapia: OR 2.51, IC 95%: 1.03 a 6.08, p = 0.04; con tiopurina: OR: 3.79, IC 95%: 1.60 a 9.00, p = 0.002). Con respecto a la MEI, una demora en el tratamiento con 5-ASA mayor de 2 meses sigue siendo el único factor de riesgo significativo (OR: 5.38, IC 95%: 1.93 a 15.03, p = 0.001). En el análisis multivariado, solamente la enfermedad extensa así como la terapia con metotrexato mostró un riesgo aumentado de cirugía (enfermedad extensa: OR: 2.62, IC 95%: 1.02 a 6.73, p = 0.05; metotrexato: OR: 5.36, IC 95%: 1.64 a 17.58, p = 0.006).

Discusión

Los autores demostraron que un retraso en el inicio de la terapia con 5-ASA después del diagnóstico de CU es un factor de riesgo para la aparición de complicaciones. Esto subraya la importancia del tratamiento con 5-ASA en el inicio de la enfermedad. Una posible explicación es que un inicio tardío del tratamiento puede llevar a una afección más extensa e inflamación más grave. En un estudio efectuado en Corea del Sur, el 27.6% de los pacientes con CU experimentó una extensión proximal de la enfermedad y una inflamación más grave, en comparación con los individuos con enfermedad distal. Esto se asoció con una activación de la enfermedad continua y crónica. En un estudio húngaro, la probabilidad de extensión de la enfermedad proximal fue del 12.7%. Estas investigaciones, sin embargo, no ofrecen datos en cuanto a si la extensión de la enfermedad se relacionó con un retraso en la terapia. En congruencia con los datos en este artículo, una publicación reciente del Reino Unido demostró que los usuarios de 5-ASA, en la muestra de pacientes investigados, tenían menos probabilidades de requerir una colectomía (OR: 0.35, IC 95%: 0.28 a 0.44). En esta cohorte, la administración de tiopurina durante más de 12 meses se asoció con una reducción del 71% en el riesgo de colectomía (OR: 0.29, IC 95%: 0.21 a 0.40). Sin embargo, la administración precoz de tiopurinas no mostró ningún beneficio adicional. En trabajos anteriores, se demostró el beneficio de dosis más altas de 5-ASA en la curación mucosa. En los pacientes de la presente investigación, no obstante, se verificó sólo una tendencia hacia una reducción de riesgo de CEI en el caso de una dosis inicial de 5-ASA ≥ 2.4 g (análisis multivariado, OR: 2.90, IC 95%: 1.15 a 7.29, p = 0.15).Elanálisis de subgrupos con respecto a la anemia como complicación en sí misma, no reveló un efecto significativo del retraso del tratamiento, aunque se observó una tendencia (análisis univariado del retraso del tratamiento con 5-ASA mayor de 2 meses, OR: 2.08, IC 95%: 0.92 a 4.71, p = 0.08). Además, se observó una tendencia hacia un mayor riesgo entre los pacientes en terapia con tiopurinas (análisis univariado, OR: 1.71, IC 95%: 0.94 a 3.14, p = 0.08), así como con ciclosporina (análisis univariado, OR: 3.14, IC 95%: 0.86 a 11.43, p = 0.07).

Entre las limitaciones de este estudio se menciona la falta de correlación entre estos hallazgos y la actividad de la enfermedad clínica o endoscópica. Muchas investigaciones sobre el impacto de 5-ASA en el curso de la enfermedad se centran en una posible quimioprevención de este fármaco en cuanto a la aparición de cáncer colorrectal. Un metanálisis informó un riesgo reducido de cáncer colorrectal en pacientes con CU que se encuentran en tratamiento con 5-ASA (OR: 0.63, IC 95%: 0.48 a 0.84). Sin embargo, señalan que existe una considerable heterogeneidad metodológica entre los trabajos seleccionados. Otros autores, por tanto, llegaron a la conclusión de que, especialmente, los datos recientes no han podido demostrar un efecto quimiopreventivo del 5-ASA en el cáncer colorrectal.

Por otra parte, los pacientes incluidos en este estudio podrían necesitar un seguimiento más prolongado para responder a la pregunta de si el tratamiento con 5-ASA en el curso temprano de la enfermedad puede prevenir la aparición de cáncer colorrectal.

Conclusión

Un retraso en el tratamiento con 5-ASA de más de dos meses en la etapa iniciales de la CU representa un riesgo de complicaciones durante el curso de la enfermedad. Por su parte, la pancolitis es asociada con un riesgo elevado de cirugía.

Especialidad: Bibliografía - Gastroenterología