Tratamiento del Síndrome de Hiperestimulación Ovárica

• TITULO :  Tratamiento del Síndrome de Hiperestimulación Ovárica
• AUTOR : Kwik M, Karia S, Boothroyd C
• TITULO ORIGINAL :  RANZCOG CREI Consensus Statement on Treatment of Ovarian Hyperstimulation Syndrome
• CITA : ANZJOG 55(5): 413-419, Oct 2015
• MICRO : No hay pruebas suficientes como para establecer las prácticas ideales en el tratamiento del síndrome de hiperestimulación ovárica. Las estrategias destinadas a la prevención de este cuadro se asociarían con menor incidencia, pero por el momento su eficacia no es universal, por lo que es necesario seguir investigando para optimizar los protocolos.

Introducción y Métodos

El síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO) es un cuadro iatrogénico que se produce por una respuesta excesiva a la estimulación ovárica mediante hormona folículo estimulante en presencia de hormona luteinizante o gonadotrofina coriónica humana, y se asocia con una considerable morbilidad e incluso con riesgo de vida. Este síndrome no es frecuente en las mujeres a las que se administra clomifeno.

La fisiopatogenia de este trastorno se relaciona con la mayor permeabilidad capilar, posiblemente por mayor concentración de factor de crecimiento vascular endotelial (vascular endothelial growth factor [VEGF]) y, en consecuencia, el pasaje de líquido desde el espacio intravascular al extravascular. Este fenómeno provoca, a su vez, hemoconcentración, hipoalbuminemia, ascitis, derrame pleural y en ocasiones derrame pericárdico. Algunas de las manifestaciones más graves son trombosis venosa profunda, anomalías en la función renal o hepática o síndrome de distrés respiratorio del adulto. Si bien este cuadro suele ser autolimitado, puede persistir en mujeres que se embarazan.

Es posible clasificar el SHO según la gravedad de los signos y síntomas y ciertos parámetros de laboratorio, y no siempre es posible evitar este fenómeno en mujeres que se someten a estrategias de estimulación ovárica. Se estima que en 2011, en Australia y Nueva Zelanda hubo 225 casos de SHO que requirieron internación, de un total de 41 657 mujeres tratadas (0.54%). Un grupo de especialistas en infertilidad y endocrinología reproductiva de esos países formaron un comité conocido como CREI (Consensus Guidelines Group) para establecer guías de tratamiento del SHO en el contexto local. En 2008 se reunió dicho comité para establecer los parámetros de la revisión y generar un consenso sobre la base de las pruebas disponibles en la bibliografía, obtenidas de artículos identificados en bases de datos informatizadas y sus referencias. Se clasificaron las pruebas según los distintos niveles de certeza.

Resultados

En la mayoría de las mujeres con SHO el tratamiento es ambulatorio, pero se recomienda contactar a las pacientes todos los días y sugerir que consulten a su médico en caso de que haya aumento de peso > 1 kg, mayor nivel de dolor, mayor distensión abdominal, oligoanuria subjetiva, síntomas sugestivos de trombosis o bien menor movilidad. La disnea, las náuseas y los vómitos se relacionan con mayor gravedad del cuadro, pero algunos expertos opinan que es posible observar estos dos últimos síntomas en mujeres con formas leves de SHO. No existen clasificaciones universales de la gravedad del SHO, pero se considera que es moderado a grave cuando el hematocrito es > 45%. La albuminemia no es un criterio de gravedad del SHO, y quedan dudas sobre el valor predictivo de este parámetro en el contexto ambulatorio. Muchas mujeres con SHO informan dolor relacionado con la distensión abdominal y la ascitis, y en ocasiones es necesario administrar paracetamol u opioides como analgésicos; los antiinflamatorios no esteroides no modifican el curso de la enfermedad y se asociaron con efectos negativos potenciales sobre la función renal. Se indica la internación por SHO en mujeres con vómitos refractarios al tratamiento, dolor abdominal que no cede tras el uso de analgésicos simples, distensión abdominal progresiva o mayor nivel de disnea, oliguria grave, ansiedad de la paciente, hipotensión arterial o síncope, hiponatremia, hiperpotasemia, hematocrito > 45% o bien anomalías en los estudios de la función hepática.

Dentro de las recomendaciones que se debe ofrecer a las mujeres con SHO están incluidas evitar el ejercicio físico intenso y el coito (para tratar de no dañar los ovarios de mayor tamaño), a la vez que se desaconseja el reposo constante en decúbito (por el riesgo de tromboembolismo venoso) y se aconseja la ingesta abundante de líquidos (al menos 1 litro por día). El curso de la enfermedad determinará la necesidad del uso de soluciones con electrolitos e incluso la administración de líquidos intravenosos. Las paracentesis para evacuar líquido pueden ser llevadas a cabo vía transvaginal o transabdominal, con anestesia local o sedación leve y en el contexto ambulatorio, y su objetivo es reducir la presión intraabdominal y mejorar el flujo sanguíneo renal. En varios estudios se observó que esta intervención se asociaba con alivio de los síntomas y menor necesidad de internaciones, e incluso podría llevarse a cabo en forma repetida (en ocasiones sería necesario administrar albúmina en infusiones), pero no existen estudios aleatorizados en los que se haya evaluado su eficacia. En algunas mujeres con hematocrito > 50% se utilizó heparina de bajo peso molecular para evitar la trombosis, pero no es una recomendación universal en SHO. Existe controversia en cuanto al uso de dopamina o agonistas de este neurotransmisor como método para reducir la expresión de receptores de VEGF, pero en algunos estudios la administración de cabergolina o docarpamina se asoció con regresión de los síntomas de SHO, sin efectos adversos considerables ni efecto teratogénico.

En mujeres con SHO que requieren ser internadas se sugiere realizar palpación abdominal y medición del diámetro de cintura y el peso corporal, además de auscultación y determinación de la saturación de oxígeno todos los días (con controles cada 2 a 8 horas), y monitorizar el equilibrio hídrico en forma estricta. Se recomienda realizar hemogramas y determinar los parámetros bioquímicos en sangre periférica en forma diaria, y algunos expertos sugieren medir además la concentración de albúmina; los estudios de la coagulación no predicen el riesgo de eventos trombóticos.

En caso de oliguria se sugiere colocar catéteres urinarios, las ecografías pelvianas podrían ser útiles y ante el diagnóstico presuntivo de derrame pericárdico se indican radiografías de tórax. Para la profilaxis de la trombosis en el contexto hospitalario se recomienda la movilización, el uso de medias compresivas de miembros inferiores, el mantenimiento de la volemia adecuada y la administración de aspirina o heparina de bajo peso molecular. Las paracentesis se asociaron con menor duración de la internación y menores requerimientos de infusión intravascular de líquidos. El objetivo de estas infusiones es que la diuresis de la paciente sea de entre 20-30 ml/h y 50 ml/h, y no se recomienda la administración de potasio. Existen dudas en cuanto al uso de expansores plasmáticos, pero se podría usar albúmina si la concentración de esta en plasma es < 20 o < 30 g/l, el hematocrito es > 45% o hay ascitis grave.

Hay controversia en cuanto a la utilidad de los diuréticos, que podrían mejorar los síntomas y los parámetros de laboratorio pero también asociarse con mayor gravedad de la hipovolemia y la hemoconcentración. En mujeres con oliguria grave se puede administrar dopamina a dosis bajas para mejorar el flujo plasmático renal y la tasa de filtrado glomerular, y si bien los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina podrían ser beneficiosos, tendrían efectos teratogénicos. Los antihistamínicos no tendrían utilidad en el contexto del SHO, y la cirugía para resección en cuña del ovario o aspiración folicular tampoco sería beneficiosa, salvo en casos excepcionales en los que puede haber complicaciones potenciales derivadas del tamaño excesivamente grande de los ovarios (como torsión, ruptura o hemorragia). Si el embarazo amenaza la vida de la paciente se podría considerar la interrupción terapéutica de la gestación.

Conclusiones

Es posible que una estrategia adecuada para tratar el SHO en forma temprana sea la administración de antagonistas de la hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRH) durante la fase lútea, puesto que se asocia con menores niveles de hormona luteinizante. El uso de estos fármacos se vinculó con menores niveles de VEGF y resolución de los síntomas del SHO, pero en los estudios no se incluyeron generalmente grupos de control. Los autores concluyen que en el consenso se observó que no hay pruebas suficientes como para determinar las prácticas ideales para tratar este cuadro. Las estrategias destinadas a la prevención del SHO se asociarían con menor incidencia de este trastorno, pero por el momento su eficacia no es universal, por lo que es necesario seguir investigando para optimizar los protocolos.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología