Evaluación de la Prevención del Síndrome de Hiperestimulación Ovárica en Pacientes con Ovario Poliquístico

• TITULO :  Evaluación de la Prevención del Síndrome de Hiperestimulación Ovárica en Pacientes con Ovario Poliquístico
• AUTOR :  Gurbuz A, Deveer R, Koseoglu S y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Is It Possible to Prevent Ovarian Hyperstimulation Syndrome by Gonadotropin-Releasing Hormone Agonist Triggering and Modified Luteal Support in Patients With Polycystic Ovarian Morphology
• CITA :  Journal of Clinical Medicine Research 8(5): 396-401, May 2016
• MICRO : La hiperestimulación ovárica controlada es una estrategia ampliamente difundida en la fertilización in vitro moderna. No obstante, su implementación se asocia en algunos casos a síndrome de hiperestimulación ovárica. El presente estudio evalúa la utilización de disparos de agonistas de GnRH asociados a un soporte lúteo modificado como estrategia para prevenir el desarrollo del cuadro mencionado.

Introducción 

Uno de los principales componentes de la fertilización in vitro (FIV) moderna es la hiperestimulación ovárica controlada (HOC); sin embargo, se observó que algunas pacientes desarrollan una respuesta excesiva a la estimulación por gonadotrofinas durante la HOC. Para identificar a estas pacientes es útil tener en cuenta variables como la edad, el índice de masa corporal (IMC), el volumen ovárico, los niveles basales de hormona folículo estimulante (FSH), las concentraciones de inhibina B, el flujo sanguíneo ovárico, el recuento de folículos antrales (RFA), los niveles de hormona antimulleriana (HAM) y el síndrome de ovario poliquístico (SOPQ). Entre las pacientes de alto riesgo, se incluyen a quienes presentan SOPQ o morfología de ovario poliquístico aislado (OPA). Para disminuir los riesgos de una respuesta excesiva en estos pacientes se plantearon distintos acercamientos, como una menor estimulación inicial con gonadotrofinas, el cese del estímulo por varios días, y la criopreservación de los embriones. Uno de los métodos recomendados para prevenir el desarrollo del síndrome de hiperestimulación ovárica (SHEO) sugiere la utilización de agonistas de la hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRH) para disparar la maduración final del oocito. En pacientes de alto riesgo con altas tasas de embarazo, se sugiere la combinación de agonistas de GnRH como disparadores, con un soporte lúteo modificado utilizando gonadotrofina coriónica humana (hCG) y ciclos con antagonistas GnRH.

El presente estudio detalla la experiencia utilizando agonistas de GnRH como disparadores, combinados con soporte lúteo modificado con 1500 UI de hCG en un grupo de pacientes con morfología de OPA, en un único centro. El objetivo del estudio fue investigar la asociación entre el protocolo descrito y menores tasas de SHEO con altas tasas de embarazo, en pacientes de alto riesgo.

Métodos

Entre noviembre de 2010 y marzo de 2014, se realizó en Turquía un análisis retrospectivo de mujeres que recibieron GnRH como disparador asociado a 1500 UI de Hcg. La estimulación con gonadotrofinas se realizó en el segundo o tercer día luego del ciclo menstrual, ya fuera inducido o espontáneo, y la dosis de inicio se determinó según la edad, el IMC, el nivel de FSH en la fase folicular, el RFA y los antecedentes de respuesta ovárica en tratamientos previos. Por otro lado, en el sexto día de estimulación o cuando el folículo alcanzaba los 14 mm, se aplicaron inyecciones con 0.25 mg/día de antagonistas de GnRH, que se continuaron hasta que más de 3 folículos alcanzaran un diámetro mayor a 17 mm. Se utilizaron también inyecciones subcutáneas de 1 mg de acetato de leuprolide, un agonista de GnRH, como disparadores. Luego de 35-36 horas de la administración de agonistas de GnRH, se realizó la recuperación de oocitos vía transvaginal, y se administraron 1500 UI de hCG después de la recuperación. La transferencia de embriones se realizó 2 meses después, de acuerdo al procedimiento utilizado. Las mujeres sometidas a transferencia de embriones frescos recibieron una fase de soporte lúteo con progesterona micronizada vaginal, 50 mg/día de progesterona intramuscular y 6 mg/día de hemihidrato de estradiol vía oral.

Un valor de hCG positivo en el día 15 posterior a la recuperación de los oocitos definió una prueba de embarazo positiva, y la comprobación de saco gestacional y latido fetal mediante ultrasonido definió un embarazo clínico.

Según los criterios de Golan, se diagnosticó el SHEO, que se categorizó como moderado ante la aparición de distensión abdominal con náuseas o sin éstas, vómitos, o diarrea. El SHEO grave presentó evidencia clínica de ascitis, hidrotórax o dificultad respiratoria con hemoconcentración o sin ésta, anormalidades en la coagulación y disminución en la función renal.

En el presente estudio, los dos criterios principales de valoración fueron la incidencia y gravedad de SHEO y la tasa de embarazos clínicos.

Resultados

Todas las participantes incluidas en el estudio presentaron SOPQ, diagnosticado según los criterios de Rotterdam, o morfología de OPA. Se realizaron un total de 88 ciclos a lo largo del estudio, en el cual 65 mujeres recibieron un disparo de agonistas de GnRH asociado a 1500 UI de hCG, y 23 pacientes recibieron agonistas de GnRH sin hCG. Del total de la cohorte, 47 mujeres (53.4%) recibieron su primer ciclo de FIV. Por otro lado, se transfirieron embriones frescos en 63 mujeres, sin embargo, ésta fue cancelada en 21 pacientes (23.8%) y 4 pacientes decidieron no realizarla (4.5%). La tasa de pruebas de embarazo positivas fue de 54.7%, y la tasa de embarazos clínicos del 46.4%, mientras que se observó SHEO en 12 de las mujeres incluidas (13.6%). De estas últimas, en 8 se había realizado una transferencia de embriones frescos y en las restantes 4 los embriones se encontraban criopreservados.

Discusión

Desde la introducción de la estimulación ovárica para la reproducción asistida, el desarrollo de SHEO es un problema aún no resuelto, a pesar de la existencia de diversos métodos y marcadores para identificar los pacientes de alto riesgo y del desarrollo de diferentes estrategias preventivas. Estudios previos plantean que la prevención completa de SHEO, con buenas o excelentes tasas de embarazo, es posible.

En pacientes con alto riesgo de desarrollar SHEO, recientemente, cobraron importancia las investigaciones sobre el disparo de GnRH asociado a soporte lúteo. En este contexto, Engmann y colaboradores realizaron un estudio prospectivo y aleatorizado, en el que demostraron que el uso de agonistas de GnRH combinados con una fase lútea adecuada, y suplementación con estradiol y progesterona en etapas tempranas del embarazo, es efectiva para reducir el riesgo de SHEO, sin efectos adversos que afecten la tasa de implantación.

Se observó una prevención completa de etapas tempranas de SHEO, en dos series de casos en pequeñas cohortes, con el uso de agonistas de GnRH más 1500 UI de hCG en pacientes con elevado riesgo de SHEO. En un estudio retrospectivo en 3 centros, que incluyó a 275 pacientes con elevado riesgo de desarrollar SHEO, Iliodrometi y colaboradores, demostraron elevadas tasas de embarazo clínico, y tasas muy bajas de SHEO en pacientes tratados con un disparo con antagonistas de GnRH, seguido por un bolo de 1500 UI de hCG después de la recuperación de oocitos.

El presente estudio, retrospectivo, se realizó en pacientes con SOPQ o morfología de OPA, que recibieron un disparo de agonistas de GnRH asociado a 1500 UI de hCG en ciclos antagónicos. Si bien las tasas de embarazo, son similares a las observadas en estudios previos, la incidencia de SHEO fue mayor. Un total de 12 (13.6%) mujeres desarrollaron SHEO, y 10 (11.3%) de ellas presentaron SHEO grave. De las mencionadas, 8 de ellas recibieron transferencia de embriones frescos, y en las otras 4 fueron embriones criopreservados. Por otro lado, Seyhan y colaboradores realizaron un estudio retrospectivo en el cual observaron un 26% de casos de SHEO grave en pacientes de alto riesgo tratados con un disparo de antagonistas de GnRH y un soporte modificado de la fase lútea.

En el presente estudio, el número de folículos mayores de 12 mm en pacientes que desarrollaron SHEO fue significativamente mayor a lo observado en estudios previos. El número promedio de folículos mayores de 12 mm fue de 27.5 en el grupo de pacientes con SHEO, mientras que fue de 21.6 en pacientes sin SHEO. Previamente, Humaiden y colaboradores recomendaron congelar todos los folículos en pacientes con más de 25 folículos mayores de 11 mm, para evitar cualquier riesgo de desarrollo de SHEO. En el presente estudio, tres participantes desarrollaron SHEO a pesar de la cancelación del soporte lúteo, en estos pacientes el número de folículos mayores de 12 mm fue de 28, 35 y 51, y se observó que en esos casos la política de congelación propuesta no atenuó el SHEO.

En el presente estudio se observó la primera paciente en desarrollar SHEO luego del congelamiento de todos sus embriones. Ésta se presentó con distensión abdominal y disnea, 4 días después de la recuperación de oocitos. Luego de la administración de infusión salina, la realización de un drenaje abdominal y la aplicación de un agonista de dopamina, su condición mejoró.

A pesar de que el presente estudio es único en su tipo, presenta ciertas limitaciones, como su diseño retrospectivo.

Conclusiones

Los autores concluyen que según estudios previos el disparo con agonistas de GnRH, asociado a la suplementación con bajas dosis de hCG, es un protocolo eficaz para disminuir la incidencia de SHEO; sin embargo, este protocolo no elimina completamente el riesgo de su desarrollo. Por lo mencionado, los autores recomiendan que los pacientes de alto riesgo sean informados de los signos de SHEO a pesar de la utilización de congelación de embriones. Así, también es importante la identificación de mujeres con alto riesgo de desarrollar SHEO, y de esta forma, utilizar un protocolo adecuado de estimulación.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología