Revisión Sistemática sobre las Consecuencias de la Falta de Adhesión Terapéutica en Pacientes con Trastorno Depresivo Mayor

• TITULO : Revisión Sistemática sobre las Consecuencias de la Falta de Adhesión Terapéutica en Pacientes con Trastorno Depresivo Mayor
• AUTOR : Ho S, Chong H, Jacob S y colaboradores
• TITULO ORIGINAL :  Clinical and Economic Impact of Non-Adherence to Antidepressants in Major Depressive Disorder: A Systematic Review
• CITA : Journal of Affective Disorders 193:1-10, Mar 2016
• MICRO : Se realiza una revisión exhaustiva de la literatura médica evaluando las consecuencias clínicas y económicas de la falta de adhesión al tratamiento con antidepresivos en el trastorno depresivo mayor.

Introducción 

El trastorno depresivo mayor (TDM) es una condición que afecta a una porción importante de la población. Se presenta en episodios prolongados, tiene altas tasas de recaídas y recurrencias, e incluso luego de la remisión, con frecuencia deja síntomas residuales que afectan significativamente la calidad de vida de las personas.

La falta de adhesión al tratamiento es una de las principales causas de fracaso terapéutico del TDM, lo que también repercute en un aumento del riesgo de sufrir recaídas y recurrencias, una mayor cantidad de consultas a las guardias de los hospitales y un aumento de las tasas de hospitalización. El TDM constituye asimismo una importante carga económica dada su alta prevalencia, así como por ser frecuentemente subdiagnosticada y tratada de forma insuficiente.

El objetivo de este estudio fue realizar una revisión sistemática de las investigaciones sobre las consecuencias clínicas y económicas de la falta de adhesión al tratamiento con antidepresivos en los pacientes con TDM, para lograr así una mejor comprensión de su impacto.

Materiales y Métodos

Se realizó una búsqueda sistemática en PubMed, Excerpta Medica Database (EMBASE), Databases of Abstracts of Reviews of Efects (DARE), Cumulative Index of Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), PsycINFO, Cochrane Central Register of Controlled Trials, y Cochrane Database of Systematic Reviews. Se incluyeron todos los estudios clínicos que estuvieran publicados en inglés, y que se centraran en pacientes diagnosticados con depresión unipolar y en tratamiento con antidepresivos, y aquellos estudios que mostraran una relación directa entre la adhesión terapéutica a los antidepresivos (o su falta) y las consecuencias clínicas y económicas.

Para la revisión se extrajo de los estudios seleccionados información sobre el país, estudio y año de publicación; características de la población estudiada; los términos utilizados para definir la adhesión terapéutica y los métodos elegidos para medirla; las escalas diagnósticas de depresión; el diseño del estudio; la medicación evaluada; y el resumen de los resultados obtenidos.

Resultados

Se incluyeron 11 estudios en la revisión sistemática, de los cuales 8 informaron sobre consecuencias clínicas de la falta de adhesión a antidepresivos, 2 sobre las consecuencias económicas y uno informó sombre ambas. La mayoría de los estudios fueron retrospectivos y de cohorte. En total, los estudios involucraron a 175 538 pacientes y tuvieron un tiempo de seguimiento promedio de 14.5 meses. Excepto por un estudio en el cual no se informó el antidepresivo utilizado, en el resto de las investigaciones se utilizaron inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) o inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN).

Los resultados mostraron que los pacientes que no tenían adhesión al tratamiento presentaban más probabilidades de sufrir recaídas o recurrencias, una mayor cantidad de visitas a la sala de guardia, una tasa más alta de internaciones, mayor gravedad en los cuadros depresivos, y al mismo tiempo, una disminución de la respuesta terapéutica y de las tasas de remisión.

Discusión

El estudio evalúa la asociación entre la falta de adhesión terapéutica, y las consecuencias clínicas y económicas para los pacientes que padecen depresión. Los autores consideran que, a pesar de las variaciones existentes entre los distintos estudios contemplados, los resultados obtenidos a través de la revisión sistemática mostraron que la falta de adhesión al tratamiento antidepresivo se asoció significativamente a un aumento del riesgo de sufrir recaídas y recurrencias, a un aumento de las tasas de hospitalización y de visitas a la sala de urgencias, a un aumento de las gravedad de los síntomas depresivos, y a una disminución de las tasas de respuesta y remisión. El empeoramiento clínico de los pacientes con mala adhesión al tratamiento se tradujo en un aumento global en la utilización de los servicios de salud, pero en un menor costo en fármacos.

Sobre la base de los hallazgos del estudio, los autores sostienen que las tasas de hospitalizaciones y de visitas a la guardia fueron inferiores en aquellos pacientes con buena adhesión al tratamiento que en los que no la tenían. Este grupo de pacientes también mostró un menor riesgo de sufrir recaídas y recurrencias, lo que se pudo observar en las tasas más bajas de hospitalización. De la misma manera, las tasas de respuesta y remisión fueron más favorables en los pacientes que cumplían con su tratamiento de manera óptima.

A pesar de la búsqueda exhaustiva realizada para esta revisión, los autores no encontraron información sobre el impacto de la falta de adhesión sobre el riesgo suicida, lo cual expone la gran necesidad de que estudios futuros aborden esta asociación dadas las altas tasas de suicidio en la población con TDM.

Sin embargo, los resultados obtenidos reflejan que una mejor adhesión podría no representar una reducción de costos a corto plazo. Mejorar la adhesión al tratamiento implementando programas eficaces de intervención como el Medication Therapy Adherence Clinic (MTAC) podría resultar más beneficioso que invertir en el tratamiento de recaídas, que podrían ser prevenidas. El MTAC es un programa conducido por farmacéuticos que dan asesoramiento a los pacientes con el fin de mejorar su adhesión al tratamiento; hasta el momento, ha dadoresultados alentadores. Es importante tener en cuenta que muchos pacientes se resisten a tomar la medicación por tener la creencia de que ésta va a transformar su personalidad, de que su uso prolongado puede conducir a la adicción, y de que su cuerpo puede volverse inmune a la medicación; con lo cual el abordaje de estas creencias y actitudes negativas de los pacientes a través de este tipo de programas podría resultar especialmente beneficioso.

Además, la información obtenida en la revisión ha demostrado, según los autores, que la práctica en colaboración entre médicos, enfermeros, farmacéuticos y pacientes es esencial para mejorar la adhesión al tratamiento y como consecuencia, los resultados clínicos.

La revisión sistemática tuvo algunas limitaciones que los autores consideran que deben ser tenidas en cuenta. En primer lugar, la heterogeneidad de los diseños metodológicos de los estudios incluidos dificultó la síntesis cuantitativa de la información y su metanálisis. En segundo lugar, no se utilizó un método estandarizado para definir y medir la adhesión, y la mayoría de los estudios basó su clasificación en adherentes y no adherentes a partir del retiro de fármacos que los pacientes realizaban en las farmacias. Algunos estudios utilizaron métodos aún más subjetivos de medición como los reportes aportados por los mismos pacientes sobre su adhesión, lo cual pudo haberla sobrestimado.

Conclusiones

Los autores consideran que la revisión realizada mostró el impacto de la falta de adhesión a los antidepresivos sobre las consecuencias clínicas, que se manifestaron a través de un aumento del riesgo de recaídas y recurrencias, un aumento de las internaciones y de las visitas a la guardia, tanto como con un aumento de la gravedad de los síntomas y una reducción de las tasas de respuesta al tratamiento y remisión. Los autores también consideran que la asociación entre la falta de adhesión y su impacto económico resulta en un mayor gasto en salud en comparación con quienes mantienen una buena adhesión terapéutica; por lo tanto investigaciones futuras sobre intervenciones relativas para mejorar la relación costo-beneficio deberían estar dirigidas a mejorar la adhesión al tratamiento en este grupo de pacientes.

Los autores consideran importante que se desarrollen estrategias para identificar programas eficaces de intervención, para mejorar la adhesión al tratamiento con antidepresivos en los pacientes con TDM, lo cual ayudaría notablemente a mejorar los resultados del tratamiento llevado adelante por los profesionales de la salud.

También sostienen que es necesaria la realización de estudios que exploren más exhaustivamente las barreras y los facilitadores que operan en la no adhesión terapéutica en los pacientes con depresión, y de esa manera poder desarrollar programas adecuados y eficaces.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría