La Hipoglucemia Repercute en la Calidad de Vida, el Miedo y la Conducta de los Pacientes Diabéticos y en los Costos para el Sistema de Salud y para la Sociedad

• TITULO : La Hipoglucemia Repercute en la Calidad de Vida, el Miedo y la Conducta de los Pacientes Diabéticos y en los Costos para el Sistema de Salud y para la Sociedad
• AUTOR :  Fidler C, Christensen T, Gillard S
• TITULO ORIGINAL : Hypoglycemia: An Overview of Fear of Hypoglycemia, Quality of Life, and Impact on Costs
• CITA : Journal of Medical Economics 14(5): 646-655, 2011
• MICRO : El control óptimo de la glucemia es el objetivo principal del tratamiento de la diabetes para evitar las complicaciones a largo plazo; sin embargo, muchas veces el tratamiento intensivo se acompaña de episodios de hipoglucemia que generan miedo en los pacientes, deterioro en su calidad de vida y aumento de los costos en salud.

Introducción y Objetivos

La diabetes (DBT) es una causa importante de morbilidad y muerte prematura. Sus efectos a largo plazo, producto de la hiperglucemia sostenida, incluyen complicaciones microvasculares y macrovasculares que incluyen la retinopatía, la nefropatía, la neuropatía y la enfermedad cardiovascular. Estas complicaciones tienen un gran impacto en la salud, un impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes y representan una proporción importante de la carga económica de la diabetes.

El objetivo clínico del tratamiento de la DBT es lograr un estricto control glucémico; éste se consigue con la aplicación de un tratamiento intensivo, el cual reduce o demora el riesgo de padecer las complicaciones antes mencionadas y, en consecuencia, mejora la calidad de vida y disminuye los costos en salud. Por lo tanto, el tratamiento intensivo para lograr un control glucémico óptimo es una práctica rentable donde los costos del tratamiento se compensan con la reducción de costos del tratamiento de las complicaciones y la mejoría de la calidad de vida.

Sin embargo, el impacto positivo del buen control glucémico se equilibra con el impacto negativo que general el aumento de la incidencia de hipoglucemia.

El objetivo de los autores en el presente estudio fue realizar una revisión sobre los efectos de la hipoglucemia en el bienestar de los pacientes, en los costos asociados para el sistema de salud y para la sociedad y en el impacto que produce sobre el enfoque global de los pacientes con DBT.

Pacientes y Métodos

Se realizó una búsqueda en PubMed, sin restricción de fecha hasta marzo de 2011, para identificar la literatura médica publicada sobre el impacto de la hipoglucemia tanto en la calidad de vida de los pacientes como en los costos asociados para el sistema de salud y para la sociedad.

No se establecieron criterios de inclusión y exclusión predefinidos, sino que se consideró si el informe de resultados era específico sobre los efectos de la hipoglucemia, focalizado en el miedo a la hipoglucemia, la calidad de vida y los costos.

Revisión

Hipoglucemia

La hipoglucemia puede ocurrir repentinamente y con síntomas variados que van desde palpitaciones, temblor, hambre, sudoración y dificultad para concentrarse hasta confusión y, en casos graves, convulsiones, coma e incluso la muerte. Puede suceder como consecuencia de la sobremedicación con insulina, las demoras en los horarios de las comidas, el consumo insuficiente de carbohidratos o ante una actividad física no planeada.

Se clasifica según el nivel de importancia en grave, cuando se necesita la asistencia de otra persona, o no grave, cuando no hace falta dicha ayuda. Estos últimos pueden ser sintomáticos o asintomáticos.

Se estima que los pacientes tratados con insulina tanto con diabetes tipo 1 (DBT 1) como con diabetes tipo 2 (DBT 2), sufren un promedio de 43 y 16 episodios de hipoglucemia no grave sintomática por año, respectivamente. Para episodios graves son más de 2 por año y alrededor de 1 cada 5 años, respectivamente. De todos modos, esos datos estarían subestimados, ya que no todos los episodios son informados, especialmente los más leves. La hipoglucemia grave es más frecuente en aquellos pacientes con antecedentes de hipoglucemia y con mayor duración del tratamiento con insulina.

Además, es común la hipoglucemia nocturna, que sucede durante el sueño y se considera que afecta al 50% de los adultos y el 78% de los niños, pero por lo general es asintomática y no detectada. Estos episodios podrían contribuir a la inconsciencia de la hipoglucemia, la ansiedad, y la pérdida de vitalidad.

Miedo a la hipoglucemia

Los síntomas desagradables y las consecuencias de la hipoglucemia pueden generar ansiedad y miedo, incluso hasta el punto de afectar el sueño normal, y la vida doméstica y social de la persona que la padece.

La encuesta Hypoglycemic Fear Survey (HFS) fue elaborada para medir el grado de miedo relacionado con la diabetes que se produce en los pacientes y sus familiares. Esta encuesta se divide en 2 secciones: preocupación y conducta. La primera incluye ítems relacionados con la ansiedad que provocan aspectos de la hipoglucemia y la segunda abarca aspectos relacionados con el autocuidado de la diabetes.

El miedo a la hipoglucemia está vinculado con antecedentes de episodios previos, a la frecuencia de éstos y a su gravedad. Distintas investigaciones observaron un valor más alto en la escala HSF de la preocupación en quienes tenían un nivel de glucemia diario bajo, en quienes existía mayor variabilidad de la glucemia y en quienes tenían antecedentes de hipoglucemias. Esta escala también se relacionaba con el estado de ansiedad, especialmente en quienes era dificultoso discernir entre los síntomas de ansiedad y los síntomas iniciales de hipoglucemia. Además, los pacientes que sufren hipoglucemia tienen mayor riesgo de desarrollar ansiedad y crisis de angustia. La hipoglucemia nocturna es particularmente temida dado que sus síntomas no son percibidos.

En cuanto a los valores de la escala HFS de la conducta, se asociaban de manera significativa con la mayor frecuencia de episodios pasados de hipoglucemia. El miedo a la hipoglucemia puede impactar sobre las conductas de los pacientes y el control metabólico, dado que muchos de ellos reducen u omiten la dosis de insulina para evitar los episodios pero, por otra parte, se obtiene un control glucémico subóptimo y, en consecuencia, mayor riesgo de complicaciones propias de la enfermedad a largo plazo.

Se realizó una encuesta autoadministrada a 335 pacientes con DBT (tipo 1 y 2). Luego de un episodio moderado de hipoglucemia, el 37.8% de aquellos con DBT 1 y el 29.9% de aquellos con DBT 2 informaron mayor miedo a padecer futuros eventos; el 74.1% y el 43.3%, respectivamente, modificaron la dosis de insulina. Luego de un episodio grave, el 63.3% de los pacientes con DBT 1 y el 84.2% de aquellos DBT 2 informaron aumento en el miedo de sufrir hipoglucemia y el 78.2% y el 57.9%, respectivamente, modificaron su dosis de insulina.

También es frecuente el miedo a la hipoglucemia en familiares de niños con diabetes; las madres particularmente prefieren mantener un poco más alta la glucemia de los valores óptimos en sus niños, pero evitar el riesgo de hipoglucemia.

Calidad de vida (utilidad)

La hipoglucemia tiene un impacto mayor en la calidad de vida (CV) de los pacientes en los aspectos físico, mental y social, influye en su vida laboral, en los viajes y en las actividades sociales. Afecta a corto y largo plazo en la CV. A corto plazo se refiere a los efectos de los síntomas asociados al episodio actual y los riesgos de daño. A largo plazo está relacionada con las secuelas psicológicas negativas que incluyen los cambios de conducta y el miedo a futuros episodios.

La utilidad es una medida de la CV que se utiliza en los modelos económicos de salud. Diversos estudios analizados mostraron congruentemente una menor utilidad relacionada con la salud asociada a la hipoglucemia.

La utilidad relacionada con la salud se mide con la herramienta EuroQol-5D (EQ-5D). En investigaciones realizadas en pacientes con DBT 2, se observó que el valor del EQ-5D y por consiguiente la CV eran significativamente menores en los pacientes con hipoglucemia que en quienes no la padecían, con una diferencia estadísticamente significativa (p = 0.006 y p < 0.001 en distintos estudios); además, presentaban mayor miedo y preocupación por la hipoglucemia según el puntaje HFS (p < 0.001). Se encontró una asociación negativa entre la gravedad de los síntomas y la CV (p < 0.0001) y una asociación positiva entre éstos y el miedo a la hipoglucemia (p < 0.0001).

La pérdida de utilidad se incrementa con la frecuencia y gravedad de los episodios, en el que el mayor predictor fue el miedo a la hipoglucemia. En una investigación se observó que cada episodio sintomático de hipoglucemia correspondía a un decremento en la utilidad de –0.0142 en un período de 3 meses, un valor que corresponde a una reducción de la utilidad de –0.0036 por evento por año. En el caso de las hipoglucemias graves la reducción de la utilidad fue de –0.047 que corresponde a –0.0118 por evento grave por año.

Impacto en costos

Existen costos directos, que son los que surgen del tratamiento del evento hipoglucémico y costos indirectos que se relacionan con los días laborales perdidos y la menor productividad.

Los costos son muy variables en distintas investigaciones debido a las diferencias en distintos países, costos incluidos en los análisis, la metodología utilizada, la disparidad en la definición y clasificación de la hipoglucemia, el informe como costos por episodio o anual. Todas estas variables hacen dificultosa la comparación.

Aunque los costos en el tratamiento de un episodio grave son mayores a los de un episodio leve o moderado, estos últimos no deben ser subestimados, dado que en una evaluación anual los costos pueden ser similares, como lo informó el estudio de Harris et al.

Diversas investigaciones han encontrado que luego de un episodio de hipoglucemia, los pacientes aumentan la frecuencia de automonitoreos glucémicos que derivan en mayores costos de tiras reactivas, lancetas y materiales propios de la técnica. Según Leiter et al., los pacientes se realizan en promedio 2 controles extras en 24 horas luego de un evento moderado y 3 controles extras en el mismo tiempo luego de un episodio grave.

Además, surgen los costos por pérdida de productividad laboral. Según la misma investigación luego de un episodio hipoglucémico grave, del 25% al 32% de los individuos se retira del trabajo o de la escuela a su casa, y del 20% al 26% se ausenta al día siguiente. En el caso de los episodios moderados, del 7% al 10% se retira a su hogar y del 2% al 9% no asiste al día siguiente. Otros estudios agregan que esto sucede incluso cuando los episodios sucedieron fuera del horario de trabajo y que el 22.7% de quienes sufrieron un episodio nocturno moderado llegan tarde a sus tareas laborales al día siguiente o no asisten. Los costos estimados por pérdida de productividad se estiman entre 15 y 93 dólares estadounidenses aproximadamente.

A pesar de las diferencias en número, es claro que la hipoglucemia representa una carga económica sustancial para el sistema de salud y la sociedad. Sin embargo, las complicaciones a largo plazo de un control glucémico subóptimo también son costosas. Se necesitan más investigaciones para evaluar el impacto económico de ambas situaciones.

Discusión

Esta revisión se focalizó en los efectos relacionados con la hipoglucemia y presenta una visión clara sobre su impacto en los pacientes, el sistema de salud y la sociedad.

Para proveer el mejor cuidado posible para los pacientes, las decisiones deben basarse tanto en las pruebas clínicas como económicas y, por lo tanto, es necesario evaluar la rentabilidadde los tratamientos y la calidad de vida asociada a ellos.

No se han incluido estudios que evalúen intervenciones para reducir la frecuencia de episodios de hipoglucemia, aunque son un factor clave para el tratamiento de la diabetes. Existen investigaciones que demuestran que la educación diabetológica orientada a la hipoglucemia puede reducir la incidencia de hipoglucemias graves. Además, los análogos de insulina como glargina o detemir tienen un perfil farmacodinámico más estable que la insulina NPH y, por lo tanto, menor posibilidad de desencadenar hipoglucemias. Los autores consideran que se ha mostrado su relación de rentabilidad en comparación con insulina NPH al reducir los episodios de hipoglucemia.

Conclusiones

El control glucémico estricto es el objetivo principal del tratamiento en la diabetes, idealmente alcanzado sin episodios de hipoglucemia que comprometan la calidad de vida del paciente, la adhesión al tratamiento o aumenten los costos en salud.

Las intervenciones que reducen la frecuencia y la gravedad de la hipoglucemia, mientras mantienen el control glucémico, mejoran la calidad de vida y disminuyen los costos en salud y, por lo tanto, constituyen una estrategia con una buena rentabilidad.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Endocrinología