Anemia y Calidad de Vida en la Enfermedad de Crohn

• TITULO : Anemia y Calidad de Vida en la Enfermedad de Crohn
• AUTOR : Sobrado C, Cançado R, Sobrado M y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Treatment of Anemia and Improvement of Quality of Life Among Patients With Crohn’s Disease: Experience Using Ferric Carboxymaltose
• CITA : Arquivos de Gastroenterologia 52(4): 255-259, Dic 2015
• MICRO : La actividad de la enfermedad de Crohn, valorada con el Crohn?s Disease Activity Index y la proteína C reactiva, se correlaciona bien con la gravedad de la anemia. El tratamiento de la anemia con hierro carboximaltosa es seguro, corrige los niveles de la hemoglobina y los depósitos de hierro, en un corto período, y mejora considerablemente la calidad de vida.

Introducción

La prevalencia de anemia, en los pacientes con enfermedad de Crohn (EC), es del 6% al 73%; esta amplia variabilidad obedece a los umbrales de hemoglobina utilizados para la definición de la anemia, las características de los enfermos (internados o ambulatorios), la presencia o ausencia de enfermedad activa y el tratamiento de base (agentes inmunosupresores o agentes biológicos). La anemia, al igual que la desnutrición, afecta considerablemente la calidad de vida de los pacientes con EC.

En estos enfermos, la anemia obedece a múltiples factores, pero la deficiencia absoluta de hierro es uno de los más importantes en este sentido, ya que se observa en el 80% al 90% de los pacientes. La anemia por deficiencia de hierro (ADH) es secundaria al sangrado gastrointestinal crónico, a las restricciones dietéticas, a la escasa absorción intestinal y al uso de drogas mielotóxicas que comprometen la eritropoyesis. En los sujetos con EC también se observa anemia asociada con las enfermedades inflamatorias crónicas (anemia por deficiencia funcional de hierro), una causa de trastornos en el metabolismo del hierro, en la eritropoyesis y en la supervivencia de los glóbulos rojos. Estas anormalidades son secundarias a la síntesis exagerada de citoquinas proinflamatorias, como factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a, por su sigla en inglés), interleuquina (IL) 1, IL-6 e IL-10 e interferón delta.

Estos mediadores inducen la síntesis de hepcidina, asociada con niveles séricos reducidos de hierro, con interferencia en el metabolismo y la absorción de hierro y con trastornos de la eritropoyesis.

El TNF-a inhibe la producción de progenitores eritroides, disminuye la absorción intestinal de hierro y suprime la liberación de hierro por los macrófagos y monocitos, de modo que a pesar de la abundancia de hierro en el organismo, éste permanece acumulado en las células monocíticas y no se presenta disponible para la eritropoyesis.

En los pacientes con enfermedades intestinales inflamatorias, la anemia de los procesos inflamatorios crónicos puede vincularse con la ADH. La deficiencia de ácido fólico y vitamina B12, la utilización de fármacos mielotóxicos (sulfasalazina, azatioprina y 6-mercaptopurina), la hemólisis y la destrucción autoinmunitaria de los glóbulos rojos son otros factores que contribuyen en la anemia asociada con la EC.

La anemia es más grave en los pacientes con EC activa, de modo que el tratamiento antiinflamatorio y el aporte adecuado de hierro por vía parenteral son fundamentales. La actividad inflamatoria de la enfermedad puede determinarse por medio del Crohn’s Disease Activity Index (CDAI), con parámetros bioquímicos (eritrosedimentación, niveles de proteína C-reactiva [PCR] y calprotectina fecal) y con variables endoscópicas.

La ADH se debe tratar con hierro por vía intravenosa; la respuesta adecuada se define en presencia de un incremento en los niveles séricos de hemoglobina de, al menos, dos puntos, luego de dos a cuatro semanas.

En el presente estudio se evaluaron diez pacientes con EC y anemia; el objetivo fue clasificar la actividad de la enfermedad mediante el CDAI y los niveles de PCR, en relación con la gravedad de la anemia. Todos los enfermos fueron tratados con carboximaltosa de hierro (CH), con dosis promedio de hierro de 1650 mg (1500 a 2000 mg); los pacientes fueron evaluados 12 semanas después de la última aplicación. El criterio principal de valoración fue el aumento de los niveles de hemoglobina de 2 g/dl como mínimo, en tanto que la normalización de la anemia y las mejoras en la calidad de vida fueron criterios secundarios de valoración.

Pacientes y Métodos

Los diez enfermos con EC presentaban anemia grave (niveles de hemoglobina < 10 g/dl), según la definición de la Organización Mundial de la Salud; tres enfermos recibieron CH por vía intravenosa durante la internación y siete fueron tratados en el ámbito externo. La ADH se diagnosticó en base al hemograma, los niveles séricos de hierro, la capacidad total de fijación del hierro y la concentración plasmática de ferritina. Se calculó el índice de saturación de la transferrina (IST); el diagnóstico de ADH se estableció en los pacientes con niveles de hemoglobina < 12 g/dl en las mujeres y < 13 g/dl en los hombres, un IST < 20% y concentración plasmática de ferritina < 30 ng/ml. La anemia asociada con enfermedades inflamatorias crónicas se diagnosticó en los pacientes con niveles de hemoglobina < 12 g/dl en las mujeres y < 13 g/dl en los hombres y con IST < 20%, de manera independiente de los niveles séricos de ferritina (pero siempre < 300 ng/ml), por lo general, en combinación con aumento de la PCR.

Se analizaron las asociaciones entre los puntajes del CDAI y los niveles de la PCR; los estudios clínicos y bioquímicos se efectuaron una a dos semanas antes del tratamiento y 12 semanas después de la última administración de hierro por vía intravenosa. La dosis promedio de CH fue de 1650 mg, en infusión de 15 minutos (tres aplicaciones como máximo).

La calidad de vida se determinó con el Inflammatory Bowel Disease Questionnaire (IBDQ), completado en el transcurso de las 48 horas previas al tratamiento y 12 semanas después de éste. El aumento de los niveles de hemoglobina de dos puntos, como mínimo, fue el criterio principal de valoración, en tanto que los cambios en los puntajes del IBDQ y la normalización de los parámetros bioquímicos (hemoglobina igual o superior a 12 y 13 g/dl en mujeres y hombres respectivamente, niveles séricos de ferritina > 100 ng/ml e IST de 20% a 40%) en la semana 12 fueron los criterios secundarios de valoración. Se tuvieron en cuenta los efectos adversos. Las comparaciones estadísticas se realizaron con pruebas de la t.

Resultados

Los seis hombres y las cuatro mujeres evaluados tenían 37.5 años en promedio (20 a 67 años). Los pacientes con niveles más altos de PCR y con puntajes más elevados del CDAI tuvieron anemia más grave, con niveles más bajos de hemoglobina y valores inferiores de IST. El tratamiento con CH se toleró bien; sólo tres enfermos presentaron reacciones adversas (náuseas [n = 2] y cefaleas [n = 1]) de intensidad leve y de resolución espontánea.

Todos los enfermos tenían EC activa, es decir CDAI de más de 150 puntos; siete enfermos recibían inmunosupresores, seis sujetos estaban tratados con agentes biológicos y tres pacientes recibían sulfasalazina). Los diez pacientes tenían anemia importante (hemoglobina < 10 g/dl), sin relación con la duración de la enfermedad. La actividad de la enfermedad y la concentración de la PCR se relacionaron con la gravedad de la anemia. Los pacientes que respondieron mejor al tratamiento para la EC, con mejoría clínica y del CDAI, presentaron, también, una mejor respuesta a la terapia para la anemia, la cual se correlacionó con la concentración de la PCR. No se observaron correlaciones entre la localización de la EC (intestino delgado o colon) y la gravedad de la anemia.

Luego de la administración de CH, ocho enfermos (80%) presentaron aumento de los niveles de hemoglobina de, al menos, dos puntos; en siete de ellos (70%), la concentración de hemoglobina se normalizó.

Se observaron mejoras importantes en los cuatro dominios del IBDQ (síntomas intestinales, síntomas sistémicos, compromiso social y compromiso emocional), 12 semanas después del tratamiento; los puntajes promedio antes y después de la terapia fueron de 145.5 y de 178.1, respectivamente. En todos los enfermos se constató un incremento del puntaje del IBDQ.

Discusión

La anemia es una manifestación sistémica común en los pacientes con EC; a menudo obedece a deficiencia de hierro (niveles séricos bajos de hierro, IST < 20% y concentración de ferritina < 30 µg/l) y al estado inflamatorio crónico (puntajes altos en el CDAI y niveles elevados de PCR). En los pacientes con enfermedad activa, los niveles aumentados de citoquinas proinflamatorias comprometen la eritropoyesis y agravan la anemia. Si bien el hematocrito es uno de los parámetros incluidos en el índice de actividad CDAI, los parámetros eritrocitarios suelen ser subestimados por los profesionales, quienes suelen considerar que los síntomas vinculados con la anemia (astenia, debilidad, mareos y náuseas, entre otros) obedecen a la enfermedad subyacente. En el presente trabajo se comprobó una correlación entre la gravedad de la anemia y el puntaje del CDAI; el hallazgo no fue inesperado, ya que la inflamación activa reduce la absorción intestinal de hierro y aumenta la excreción urinaria de hepcidina.

Debido a que el hierro y los folatos se absorben en el duodeno y en el yeyuno, es esperable que la incidencia de anemia sea más alta en los enfermos con compromiso del tercio superior del intestino delgado; la falta de correlación entre la anemia y la localización de la enfermedad, en el presente estudio, podría obedecer al escaso número de enfermos evaluados.

El tratamiento tiene por objetivos normalizar los niveles de hemoglobina, recuperar los depósitos de hierro y mejorar la calidad de vida; en los enfermos con anemia importante (niveles de hemoglobina < 10 g/dl), intolerancia o falta de respuesta a la administración de hierro por vía oral está indicado el tratamiento por vía parenteral. En este estudio, los pacientes recibieron hasta un máximo de tres infusiones de CH, con buena tolerancia. Sin embargo, se destaca la importancia de evitar la sobrecarga de hierro, tóxica y un factor de agravamiento del estado inflamatorio, al aumentar la permeabilidad de la mucosa intestinal e inducir la activación del factor nuclear kB y el reclutamiento de los neutrófilos.

Conclusiones

Los resultados del presente trabajo indican que la actividad de la EC, valorada con el CDAI y los niveles de la PCR, se correlaciona bien con la gravedad de la anemia. El tratamiento de la anemia con CH fue seguro y se asoció con corrección de los niveles de la hemoglobina y de los depósitos de hierro, en un corto período; simultáneamente se comprobaron mejoras importantes en la calidad de vida.

Especialidad: Bibliografía - Gastroenterología - Hematología