Acetato de Ulipristal en Miomas Uterinos

• TITULO : Acetato de Ulipristal en Miomas Uterinos
• AUTOR : Murad K y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Spontaneous Pregnancy Following Ulipristal Acetate Treatment in a Woman With a Symptomatic Uterine Fibroid
• CITA : Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada (JOGC) 38(1): 75-79, Ene 2016
• MICRO : El acetato de ulipristal se asocia con reducción del tamaño de los miomas uterinos, lo que podría mejorar la fertilidad en las mujeres afectadas.

Introducción

Los miomas uterinos son tumores benignos frecuentes en mujeres en edad reproductiva, y si bien muchas veces son asintomáticos y no son diagnosticados, algunos se asocian con morbilidad importante, con metrorragias prolongadas, dolor o presión en la pelvis, anemia y menor calidad de vida. Ciertos miomas pueden, además, provocar abortos espontáneos o trastornos en la fertilidad, especialmente cuando hay protrusión hacia la cavidad uterina, puesto que pueden afectar la migración del espermatozoide o el transporte de embriones por las alteraciones de la contractilidad uterina, e incluso por provocar anomalías en la vascularización endometrial y cuadros inflamatorios locales. El objetivo del tratamiento ideal de los miomas debería ser el alivio de los síntomas, la reducción del tamaño y el mantenimiento o la mejora de la fertilidad. En ocasiones el tratamiento incluye la histerectomía, que alivia los síntomas en forma definitiva a expensas de la fertilidad; dado que muchas mujeres en la actualidad postergan la reproducción, se deben buscar alternativas menos invasivas que preserven la fertilidad.

El acetato de ulipristal es un fármaco de administración oral que fue aprobado recientemente en Canadá para el tratamiento de los miomas uterinos. Este compuesto está indicado para el control de los signos y síntomas moderados a graves asociados con estos tumores en mujeres adultas en edad reproductiva que son candidatas para cirugía. El mecanismo de acción del ulipristal se relaciona con la modulación selectiva del receptor de progesterona, por lo que induce cambios favorables en el tejido del mioma, como la supresión de la neovascularización y la proliferación celular y la inducción de procesos de apoptosis. Existen pruebas de ensayos clínicos sobre la utilidad de este fármaco en este contexto: tras 3 meses de la administración de 5 mg diarios, el volumen de los miomas se redujo entre 21% y 36% (con mantenimiento del efecto incluso 6 meses después del tratamiento), y en más del 90% de las pacientes hubo mejor control de las menorragias. Es posible que una estrategia de administración intermitente de este fármaco (en ciclos de 3 meses seguidos por períodos sin el compuesto) sea adecuada, por lo que podría ser potencialmente útil a largo plazo. El objetivo del presente informe es describir un caso de embarazo espontáneo secundario al tratamiento de miomas uterinos sintomáticos con ulipristal, sin cirugía.

Caso clínico

Una mujer de 35 años de origen africano consultó por el antecedente de 5 abortos espontáneos tempranos (entre las 4 y las 16 semanas de gestación) consecutivos en un período de 13 años. Tras la última pérdida fue necesaria la dilatación del cérvix y llevar a cabo un legrado uterino, pero no se realizaron estudios patológicos del embrión. Al momento de la consulta (12 meses después del último embarazo) la paciente presentaba anemia (concentración de hemoglobina de 113 g/l), hipertensión arterial esencial mal controlada (presión arterial de 159/99 mm Hg) e índice de masa corporal de 33.7 kg/m2. Nunca se había sometido a cirugías y en una ecografía transvaginal se constató agrandamiento del útero, en posición antevertida (16.5 x 8.1 x 7.1 cm), y un mioma uterino submucoso solitario posterior de 7.0 x 5.7 x 4.9 cm (volumen de 102.4 cm3). La paciente no refirió presentar hemorragias poscoitales o intermenstruales, ni menstruaciones abundantes, y había recibido recientemente tres meses de anticonceptivos orales combinados a bajas dosis.

Se inició tratamiento con 5 mg diarios de acetato de ulipristal para reducir el tamaño del mioma, y en los primeros tres meses informó sofocos leves y amenorrea de dos meses. La presión arterial fue controlada adecuadamente mediante el consumo de 500 mg de metildopa dos veces por día. Tras tres días del ciclo de tratamiento con ulipristal la paciente presentó cinco días de metrorragia, y 20 días después comenzó a tener relaciones sexuales sin protección. Dos meses luego del fin del tratamiento se realizó una ecografía transvaginal que informó reducción del tamaño del mioma a 5.4 x 5.1 x 5.0 cm (volumen de 72.1 cm3, reducción del 29.6%). Tras cuatro meses del fin del tratamiento la paciente informó amenorrea y una prueba de embarazo positiva. Mediante ecografía se constató una gestación única vital de 9 + 1 semanas de edad gestacional. El crecimiento fetal durante el primer y el segundo trimestres fue normal, y se realizó seguimiento del mioma submucoso, con extensión < 50% hacia la cavidad uterina en el segundo trimestre (volumen de 384.2 cm3). En la ecografía de las 32 semanas el crecimiento fetal siguió siendo normal, y tras la finalización del embarazo no complicado se indujo el parto en la semana 38; mediante parto vaginal dio a luz a un niño sano de 3130 gramos. Tanto la madre como el neonato fueron dados de alta del hospital en el tercer día posparto; el niño fue amamantado hasta los seis meses de vida. Tres meses luego del parto el tamaño del mioma uterino era de 3.2 x 2.7 x 3.2 cm (14.5 cm3).

Discusión y Conclusiones

El presente informe es el primer caso constatado en Canadá de un embarazo espontáneo posterior al uso de ulipristal para reducir el tamaño del mioma. La mujer tenía el antecedente de cinco abortos espontáneos y se observó respuesta positiva al tratamiento, con reducción del volumen del mioma en casi un 30%. Poco tiempo después del fin de la terapia se constató embarazo natural en la mujer, el cual no fue complicado y finalizó con el nacimiento de un niño sano tras 38 semanas de edad gestacional. En estudios de ecografía se observó que a los 50 años, en el 70% y el 80% de las mujeres de origen caucásico y africano, respectivamente, hay miomas uterinos. Los síntomas de estos tumores varían según su tamaño, número y localización, y existe controversia sobre el efecto de los miomas subserosos sobre la fertilidad o los abortos espontáneos. En esta paciente el mioma protruía hacia la cavidad, por lo que podría haber sido la causa de las pérdidas a repetición.

Existen varios enfoques quirúrgicos y médicos para el tratamiento de los miomas uterinos sintomáticos, pero aún no se han establecido los ideales para pacientes que desean mantener su fertilidad. Si bien se indica frecuentemente la miomectomía, en una revisión reciente se cuestionó que su efecto sea significativo sobre la fertilidad; además, podría asociarse con complicaciones intraoperatorias importantes e incluso la necesidad de llevar a cabo histerectomías no planificadas. En los casos de miomectomía se suele sugerir a las mujeres que esperen al menos tres meses para buscar un embarazo, y estos generalmente finalizan en cesáreas. Algunos médicos utilizan acetato de leuprolide para controlar los miomas, pero no está indicado formalmente para esta causa, si bien se asoció con reducción del volumen del 30% al 50% tras 3 a 6 meses, y mejora en los síntomas, aunque el efecto persiste poco tiempo luego de interrupción, a diferencia de lo observado con ulipristal.

El acetato de ulipristal fue aprobado para el tratamiento médico de los miomas uterinos en Canadá, puesto que hay pruebas sobre su eficacia para reducir el tamaño de estos tumores.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología