Eficacia y Seguridad del Acetato de Ulipristal en Mujeres con Sangrado Uterino Anormal Asociado con Fibromas

• TITULO : Eficacia y Seguridad del Acetato de Ulipristal en Mujeres con Sangrado Uterino Anormal Asociado con Fibromas
• AUTOR : Arendas K, Leyland N
• TITULO ORIGINAL : Use of Ulipristal Acetate for the Management of Fibroid-Related Acute Abnormal Uterine Bleeding
• CITA :  Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada (JOGC) 38(1): 80-83 2016
• MICRO : Los episodios de sangrado uterino anormal agudo suelen tratarse con terapias hormonales en altas dosis. El acetato de ulipristal parece ser una alternativa válida a los regímenes hormonales dada su rapidez para inducir amenorrea, su aceptable perfil de seguridad y sus efectos beneficiosos sobre el volumen tumoral.

Introducción 

Los fibromas o leiomiomas uterinos constituyen el tumor ginecológico benigno más frecuente en mujeres en edad reproductiva. Si bien en muchas mujeres los fibromas son asintomáticos y pasan desapercibidos, en muchos casos se presentan con hemorragias uterinas anormales, que pueden ser agudas o crónicas. Las hemorragias constituyen la forma de presentación más común; no obstante, los fibromas también pueden causar otros síntomas tales como dismenorrea, síntomas por presión que afectan la función vesical o intestinal, y trastornos reproductivos.

El abordaje de los fibromas uterinos dependerá de la presencia de síntomas y del tamaño y la localización del tumor, y del deseo de una futura fertilidad. Los anticonceptivos orales combinados suelen utilizarse para el tratamiento del sangrado menstrual excesivo relacionado con los fibromas; no obstante, este tipo de terapias tiene una eficacia limitada en cuanto a la hemorragia y no disminuye el tamaño de los fibromas.

Hasta hace poco, el acetato de leuprolide, un agonista de la hormona liberadora de gonadotrofina (GnRH), era la única terapia farmacológica utilizada para el tratamiento médico de los fibromas uterinos. Recientemente, se aprobó en Canadá el uso del acetato de ulipristal, un modulador selectivo de los receptores de progesterona, para el tratamiento de los signos y síntomas asociados con fibromas uterinos en mujeres en edad reproductiva candidatas a cirugía.

Los autores del presente trabajo señalan que, ante un episodio agudo de sangrado uterino excesivo causado por un fibroma, el tratamiento incluye antifibrinolíticos, estrógenos intravenosos y taponaje concatéter de Foley hasta la estabilización de la hemorragia, seguido luego de la administración de una dosis de mantenimiento de hormonoterapia oral. En el presente trabajo se presenta un caso de sangrado uterino excesivo asociado con un fibroma, que fue tratado con acetato de ulipristal en lugar del régimen de mantenimiento hormonal.

Descripción del caso clínico

Una mujer sana de 32 años se presentó en el Servicio de Emergencias en el cuarto día de su período menstrual, con una intensa hemorragia vaginal aguda. No manifestaba antecedentes ginecológicos de importancia ni trastornos hematológicos. El día de presentación del cuadro, la paciente experimentó un importante sangrado vaginal, con expulsión de grandes coágulos, lo que dio motivo a la consulta. Al examen físico presentaba taquicardia y abdomen blando con útero palpable por encima de la sínfisis pubiana. El examen pelviano permitió identificar un útero aumentado de tamaño, equivalente a un embarazo de 12 a 14 semanas, con sangrado activo. La paciente presentaba una subunidad beta de la gonadotrofina coriónica humana (hCG) sérica negativa, una concentración de hemoglobina de 114 g/l y un perfil de coagulación normal. Se procedió a suministrarle líquidos intravenosos (IV) y 1000 mg de ácido tranexámico por vía IV. La ecografía pelviana mostró la presencia de un fibroma transmural anterior de gran tamaño (12.1 x 10.2 x 10.9 cm). Dado que el sangrado vaginal continuaba activo, se le administró una dosis de 25 mg de estrógenos equinos conjugados por vía IV y se llevó a cabo un taponaje intrauterino con un catéter de Foley. La paciente requirió la transfusión de una unidad de eritrocitos porque la concentración de hemoglobina descendió a 72 g/l. Al retirar el catéter 12 horas después, la hemorragia había disminuido considerablemente.

Alrededor de 24 horas después de su admisión, la paciente fue dada de alta y comenzó a recibir 5 mg/día de acetato de ulipristal. Poco después de iniciada, la terapia con acetato de ulipristal indujo amenorrea, la cual aún se encontraba presente a los 3 meses. Además, el fibroma había disminuido de tamaño considerablemente (9.8 x 8.9 x 9.7 cm). Completados los 3 meses de tratamiento, la paciente fue sometida a miomectomía laparoscópica sin complicaciones. Luego de la cirugía, retomó sus ciclos menstruales normales. El sangrado que motivó la consulta se había resuelto completamente y la dismenorrea también había mejorado notablemente.

Discusión

Los episodios agudos de hemorragia uterina anormal pueden asociarse con una importante morbilidad, a tal punto de causar una anemia grave con necesidad de transfusión. Aun si se excluyen los sangrados relacionados con el embarazo, el período posparto, los traumatismos o las neoplasias malignas, existen diversas entidades que pueden manifestarse como hemorragia uterina aguda anormal, tales como trastornos de la coagulación, disfunción endocrina o presencia de fibromas.

En pacientes que no presentan trastornos hematológicos, el abordaje de este tipo de hemorragias consiste en la administración de estrógenos IV, agentes fibrinolíticos y taponaje con catéter de Foley. Una vez estabilizada la hemorragia, se implementa un régimen hormonal escalonado hasta alcanzar una dosis oral de mantenimiento. En el presente caso clínico, se utilizó acetato de ulipristal en lugar de la terapia de mantenimiento hormonal.

El acetato de ulipristal es un modulador selectivo de los receptores de progesterona que suele causar inhibición de la ovulación e inducción de amenorrea en la mayoría de los casos en que se utiliza. También se cree que ejercería un efecto directo sobre el aflujo vascular endometrial que contribuiría a elevar las tasas de amenorrea. Además, la disminución de tamaño de los fibromas observado durante el tratamiento con esta droga tendría relación con un efecto de inhibición de la proliferación de la matriz celular y extracelular, así como de inducción de la apoptosis.

La eficacia del acetato de ulipristal en el enfoque del sangrado menstrual intenso asociado con un fibroma ha sido demostrada en ensayos clínicos aleatorizados y controlados de fase III, los cuales comprobaron que la droga logró controlar la hemorragia uterina en al menos el 90% de los casos. Además, el control del sangrado se alcanzó con rapidez: en el 50% de las mujeres la amenorrea fue inducida dentro de los 10 días de comenzado el tratamiento. En este sentido, un ensayo señaló que, en mujeres con fibromas que causaban importante sangrado menstrual, la administración de 5 mg/día de acetato de ulipristal indujo amenorrea en un término promedio de 7 días, mientras que con el acetato de leuprolide esta situación se alcanza en un tiempo promedio de 21 días.

Más allá de su efecto sobre el sangrado, el acetato de ulipristal ofrece otras ventajas sobre la terapia hormonal. Diferentes ensayos clínicos han demostrado que la droga puede reducir significativamente el volumen del fibroma. El acetato de leuprolide también ejercería este efecto, a diferencia de los anticonceptivos orales, los cuales no sólo no reducen el tamaño del tumor, sino que se ha postulado que podrían llegar a incrementarlo. Asimismo, si bien los anticonceptivos orales parecen ser muy eficaces en el control del sangrado uterino anormal, su uso se ha visto limitado con frecuencia debido a la presencia de efectos adversos, tales como náuseas, dolor mamario y sangrado irregular. En cambio, el acetato de ulipristal es una droga bien tolerada; se han informado efectos adversos como cefaleas y dolor mamario, pero que no fueron observados con mayor frecuencia que con placebo. Si bien se han comunicado sofocos con el uso de acetato de ulipristal, éstos se observan con una frecuencia mucho menor que con el acetato de leuprolide. Por último, a diferencia de lo que ocurre con los fármacos que contienen estrógenos, que se asocian con un incremento en el riesgo de tromboembolismo, el acetato de ulipristal no ha sido vinculado con ningún efecto sobre la cascada de la coagulación.

Conclusión

El sangrado menstrual agudo excesivo tiene una elevada morbilidad asociada. Una vez que el cuadro se estabiliza, el tratamiento de mantenimiento suele involucrar terapias hormonales orales en altas dosis. En el presente caso, se utilizó acetato de ulipristal en una mujer con un sangrado uterino agudo anormal como terapia de mantenimiento, en lugar del tratamiento hormonal. Los autores consideran que el acetato de ulipristal constituye una opción válida para el enfoque de este tipo de episodios de sangrado uterino asociado con fibromas, dada la rápida inducción de amenorrea que se alcanza con la droga, su aceptable perfil de seguridad y su efecto beneficioso sobre el volumen tumoral.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología