Eficacia y Seguridad de la Venlafaxina y la Desvenlafaxina para el Tratamiento de los Sofocos, en las Mujeres Posmenopáusicas

• TITULO : Eficacia y Seguridad de la Venlafaxina y la Desvenlafaxina para el Tratamiento de los Sofocos, en las Mujeres Posmenopáusicas
• AUTOR : Johnson E, Carroll D
• TITULO ORIGINAL :  Venlafaxine and Desvenlafaxine in the Management of Menopausal Hot Flashes
• CITA : Pharmacy Practice (Granada) 9(3): 117-121, Jul 2011
• MICRO : La información disponible hasta ahora sugiere que ambas drogas representan alternativas terapéuticas válidas para el tratamiento de los sofocos, en aquellas pacientes en quienes está contraindicada la terapia hormonal y para las enfermas que desean otra opción de tratamiento.

Introducción

Los sofocos, a menudo acompañados de palpitaciones y ansiedad, son los síntomas más frecuentes referidos por las mujeres posmenopáusicas, con una incidencia cercana al 75%. Los sofocos se asocian con un deterioro importante de la calidad de vida, de la calidad del sueño y del rendimiento laboral.

La terapia hormonal de reemplazo, con estrógenos como monoterapia o en combinación con progesterona, representa la estrategia de primera línea para el alivio de los sofocos. Sin embargo, según los resultados de la Women’s Health Initiative, esta modalidad terapéutica podría incrementar el riesgo de cáncer de mama, de enfermedad cardíaca y de trastornos tromboembólicos. Por lo tanto, muchas enfermas tienen contraindicaciones precisas para el tratamiento hormonal y otras pacientes deciden no utilizar esta modalidad de terapia, de modo que es necesario contar con otras opciones terapéuticas, eficaces y seguras.

Los mecanismos fisiopatogénicos involucrados en los sofocos no se conocen con precisión, pero se considera que la disfunción del proceso de termorregulación tiene un papel decisivo en este sentido. Los catecolestrógenos, metabolitos de los estrógenos, inducen la síntesis de endorfinas, las cuales inhiben la síntesis de norepinefrina. Por ende, los niveles reducidos de estrógeno y progesterona se asocian con un aumento de la norepinefrina sistémica, responsable del incremento de la temperatura corporal que se produce antes de los sofocos. Asimismo, la reducción de los niveles de los estrógenos se acompaña de disminución de la concentración plasmática de serotonina, un efecto asociado con mayor expresión de los receptores de serotonina en el hipotálamo; este fenómeno es responsable de la modificación del termostato natural. La activación de los receptores 5-HT2A contribuye a la pérdida de calor.

En este contexto, los antidepresivos que modifican el sistema de la serotonina y de la norepinefrina serían útiles para el tratamiento de los sofocos. La venlafaxina y la desvenlafaxina inhiben la recaptación de norepinefrina y serotonina. En la presente revisión se resumen los efectos de estos dos fármacos para el tratamiento de los sofocos, en mujeres sanas posmenopáusicas, a partir de los artículos publicados hasta junio de 2011, identificados en Medline y Ovid. Sólo se incluyeron trabajos publicados en inglés; se excluyeron aquellos en los cuales se evaluaron únicamente pacientes con cáncer de mama.

Revisión de la literatura

Venlafaxina

En un estudio aleatorizado, a doble ciego y controlado con placebo se evaluaron 221 mujeres con antecedente de cáncer de mama o con temor a padecerlo, como consecuencia del tratamiento con estrógenos. Las pacientes debían referir, al menos, 14 episodios de sofocos por semana, desde un mes antes, como mínimo. Las participantes fueron aleatoriamente asignadas al tratamiento con venlafaxina, en dosis de 37.5 mg, 75 mg y 150 mg por día, o placebo durante cuatro semanas. Las enfermas completaron planillas sintomáticas diarias, las cuales permitieron calcular el puntaje de sofocos, en relación con el número y la gravedad de los episodios. Luego de cuatro semanas de tratamiento se comprobaron mejorías significativas de los sofocos en los tres grupos activos, respecto del grupo placebo. La sintomatología se redujo en un 37%, 61% y 61% en las pacientes tratadas con venlafaxina, en dosis de 37.5, 75 y 150 mg diarios, respectivamente, en comparación con sólo un 27% en el grupo placebo (p < 0.001 en todos los casos). La eficacia se relacionó directamente con la dosis, con excepción de la dosis más alta (asociada con la misma eficacia, pero con más efectos adversos). Los efectos secundarios más frecuentes, referidos por las enfermas asignadas a 75 y 150 mg de venlafaxina por día, fueron las náuseas, la sequedad de boca, la pérdida del apetito y la constipación. La dosis óptima sería, por lo tanto, de 75 mg por día, asociada con la mayor eficacia y el mejor perfil de tolerabilidad.

En otro estudio aleatorizado y controlado se incluyeron 80 mujeres con menopausia natural o quirúrgica. Las pacientes con, al menos, 14 episodios de sofocos por semana fueron asignadas a placebo o al tratamiento con venlafaxina, en dosis de 37.5 mg por día durante la primera semana, seguido de 75 mg diarios durante 11 semanas. En la semana 12, el puntaje promedio de sofocos declinó en un 51% en el grupo activo, en comparación con una disminución del 15% en el grupo control (p < 0.001). La sequedad de boca, la pérdida del apetito y el insomnio fueron efectos adversos frecuentes; sin embargo, el 93% de las mujeres tratadas con venlafaxina estuvieron dispuestas a continuar con el tratamiento.

En una investigación se compararon los efectos de la venlafaxina, respecto del tratamiento con acetato de medroxiprogesterona de depósito en pacientes con antecedentes de cáncer de mama o sin éstos. En el estudio aleatorizado y a doble ciego se comparó la eficacia de una única inyección de acetato de medroxiprogesterona por vía intramuscular, respecto del tratamiento oral con 37.5 mg diarios de venlafaxina, seguidos, a partir de la segunda semana por 75 mg por día. El 39% de las pacientes no tenían antecedentes de cáncer de mama. Las 220 participantes referían sofocos, al menos, 14 veces por semana. El tratamiento con acetato de medroxiprogesterona y venlafaxina redujo en un 79% y 55%, respectivamente, los puntajes de sofocos (p < 0.001). El 86% y 53% de las enfermas, en el mismo orden, refirieron una disminución del puntaje de sofocos mayor del 50% (p < 0.0001). Si bien la venlafaxina fue menos eficaz que el acetato de medroxiprogesterona, 68 enfermas eligieron continuar el tratamiento con este fármaco, luego de las seis semanas del estudio. Treinta y tres de ellas refirieron una reducción superior al 90% en los puntajes de sofocos, al sexto mes de tratamiento. Los efectos adversos más frecuentes fueron las náuseas, la pérdida del apetito, la constipación, los mareos, la sequedad de boca y la somnolencia. El riesgo de cáncer de mama debe ser especialmente tenido en cuenta en el contexto del tratamiento con acetato de medroxiprogesterona. Debido a que alrededor del 60% de las participantes del estudio tenían antecedentes de cáncer de mama, los resultados podrían no ser aplicables a la totalidad de las enfermas posmenopáusicas.

Desvenlafaxina

En un estudio multicéntrico, a doble ciego y controlado con placebo se evaluaron 707 mujeres sanas posmenopáusicas, con antecedentes de 50 o más episodios de sofocos de intensidad moderada a grave por semana. Las pacientes fueron asignadas al tratamiento con 50, 100, 150 o 200 mg diarios de desvenlafaxina por día o placebo, durante 52 semanas. Mediante planillas diarias se calculó la frecuencia y la intensidad de los sofocos por día.

A las 12 semanas de terapia se comprobaron reducciones del índice de sofocos moderados a graves del 55%, 64%, 60% y 60% en las mujeres tratadas con desvenlafaxina en dosis de 50, 100, 150 y 200 mg por día, respectivamente, en comparación con una disminución del 51% en el grupo placebo. Sin embargo, sólo la administración de 100 mg diarios de desvenlafaxina se asoció con una reducción significativamente mayor de la frecuencia de sofocos, respecto de la frecuencia basal, y del placebo, en la cuarta semana (p = 0.013) y en la semana 12 (p = 0.013). En todos los grupos, la desvenlafaxina se toleró bien. Las interrupciones prematuras del tratamiento por efectos adversos fueron más comunes entre las pacientes que recibieron 150 y 200 mg de desvenlafaxina por día, respecto del placebo, en el transcurso de la primera semana. Con posterioridad no se registraron diferencias importantes entre los grupos. Los efectos adversos más comunes fueron las náuseas, los mareos y el insomnio, todos ellos relacionados con la dosis de desvenlafaxina. Debido a que más del 80% de las participantes eran de origen caucásico, los resultados podrían no ser aplicables a otros grupos étnicos.

En otros dos estudios aleatorizados y controlados con placebo se demostró la eficacia de la desvenlafaxina, en mujeres sanas posmenopáusicas que referían, al menos, siete sofocos por día. En el primero de ellos se incluyeron 458 pacientes, las que fueron asignadas al tratamiento con desvenlafaxina en dosis de 100 o 150 mg por día o placebo. Las dos dosis se asociaron con mejoras significativas, respecto del placebo (reducción de los puntajes de sofocos del 65.4% y del 66.6% en los grupos de desvenlafaxina en dosis de 100 y 150 mg por día, respectivamente, en comparación con una disminución del 50.8% en el grupo placebo en la semana 12; p = 0.005 y p = 0.012, en igual orden). No se registraron diferencias en los índices de efectos adversos entre los dos grupos activos, probablemente porque en ambos la dosis de la desvenlafaxina se incrementó gradualmente. El tratamiento con desvenlafaxina en dosis de 100 mg por día sería el más adecuado, en términos de eficacia y seguridad.

El otro estudio, de 26 semanas de duración, comparó la eficacia de la desvenlafaxina, en dosis de 100 y 150 mg por día, respecto del placebo, en 567 mujeres con sofocos de intensidad moderada a grave. En ambos grupos activos se observaron reducciones significativamente más importantes de los sofocos, en comparación con los registros basales y respecto del grupo placebo, en las semanas 4 y 12. La administración de desvenlafaxina, en dosis de 100 y 150 mg, y de placebo se asoció con reducciones del 60%, 66% y 47%, respectivamente, en los puntajes de sofocos en la semana 12. Sin embargo, en la semana 26, la mejoría sólo se confirmó entre las pacientes tratadas con 150 mg diarios de desvenlafaxina (reducción del 69%, en comparación con disminución del 51% en el grupo placebo; p = 0.001).

Discusión

Los resultados de esta revisión indican que la venlafaxina y la desvenlafaxina representan opciones terapéuticas válidas para las mujeres posmenopáusicas con sofocos, con disminuciones de la frecuencia y la gravedad del 37% al 61% en el caso de la venlafaxina, y del 55% al 69% en el caso de la desvenlafaxina. La mejoría, por lo general, se observó a partir de la primera semana de tratamiento; la incidencia de efectos adversos fue más alta en los primeros siete días de terapia y se redujo posteriormente. Los dos fármacos fueron bien tolerados.

Las dosis necesarias para el alivio de los sofocos son más bajas que las que se utilizan en los pacientes con depresión; en las enfermas posmenopáusicas con sofocos, la dosis inicial de venlafaxina debería ser de 37.5 mg, con duplicación en la segunda semana de terapia. La dosis de desvenlafaxina, en cambio, puede ser aumentada más rápidamente (50 mg durante tres días y duplicación posterior); en cualquier caso, el tratamiento debe interrumpirse paulatinamente.

Conclusiones

Si bien se requieren más estudios para confirmar los beneficios de la venlafaxina y de la desvenlafaxina para el tratamiento de los sofocos en las mujeres posmenopáusicas sanas, los resultados disponibles hasta ahora sugieren que ambas drogas representan alternativas terapéuticas válidas para aquellas pacientes en quienes está contraindicada la terapia hormonal y para las enfermas que desean otra opción de tratamiento.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología