Eficacia de la Triple Terapia con Azitromicina en la Erradicación de Helicobacter pylori en los Niños

• TITULO : Eficacia de la Triple Terapia con Azitromicina en la Erradicación de Helicobacter pylori en los Niños
• AUTOR : Esmaeili-Dooki M, Shirdel H, Hajiahmadi M
• TITULO ORIGINAL : Eradication of Helicobacter Pylori in Children by Triple Therapy Regimens of Amoxicillin, Omeprazole, and Clarithromycin or Azithromycin
• CITA : Iranian journal of pediatrics 25(6): 1-5, Dic 2015
• MICRO : La terapia de erradicación con esquemas de triple terapia con amoxicilina, omeprazol y claritromicina o azitromicina se asocia con la misma eficacia, con índices de respuesta superiores al 50% en ambos casos.

Introducción y Objetivos

La infección por Helicobacter pylori, un bacilo gramnegativo productor de catalasa y ureasa, se asocia con numerosas manifestaciones digestivas y extradigestivas. La prevalencia de la infección en la población mundial es cercana al 50% y es más alta aún en los países en desarrollo. El germen se contagia por vía oral-oral, oral-digestiva y fecal-oral.

La infección, que se acompaña de gastroenteritis crónica y aumento del riesgo de sufrir úlcera péptica y cáncer gástrico, suele producirse a edades tempranas; los índices más altos se observan en la adultez. Si bien suele ser asintomática, la dispepsia es un síntoma frecuente.

Según la Conference of Maastricht III, la primera línea de tratamiento para la erradicación de la infección por H. pylori consiste en la administración de amoxicilina, omeprazol y claritromicina durante 7 días; los índices de erradicación relacionados con este esquema son cercanos al 80% (75% a 98%). No obstante, la resistencia del germen a la terapia (en el 20% de los casos); la intolerancia a los fármacos; y la incidencia de efectos adversos, como diarrea, dolor abdominal, náuseas y vómitos, son fenómenos frecuentes. La terapia de segunda línea se basa en un esquema de 4 fármacos, incluso metronidazol y bismuto; sin embargo, se acompaña de un índice alto de efectos adversos.

La azitromicina es un antibiótico macrólido que luego de su administración oral logra concentraciones tisulares altas y que permanecen durante unos días, motivo por el cual es apta para la erradicación de H. pylori. Los índices de erradicación, asociados con la terapia con esquemas que incluyen azitromicina, son del 60% al 80%. Según los resultados de un metanálisis, el esquema con azitromicina es similar en eficacia al esquema clásico, pero se tolera mejor. El objetivo del presente estudio fue evaluar los efectos del esquema convencional y de la triple terapia con azitromicina en la erradicación de H. pylori en los niños; también se analizó el perfil de tolerancia y de seguridad.

Pacientes y Métodos

El estudio se llevó a cabo en 2014 e incluyó a niños de 2 a 15 años; los pacientes fueron asignados a 2 grupos comparables en edad. Todos referían diversos síntomas gastrointestinales (dispepsia, sangrado gastrointestinal y dolor abdominal crónico) y tenían infección por H. pylori confirmada en el estudio histopatológico de múltiples biopsias gástricas.

Los pacientes fueron asignados a 2 grupos de terapia de erradicación. En el grupo 1 se indicó claritromicina en dosis de 7.5 mg/kg/día cada 12 horas durante 10 días, amoxicilina, en dosis de 50 mg/kg/día cada 12 horas durante 10 días, y omeprazol, 1 mg/kg/día cada 12 horas durante 2 semanas. Los asignados al segundo grupo recibieron azitromicina en dosis de 10 mg/kg/día una vez por día (antes de las comidas) durante 6 días, más amoxicilina y omeprazol. Los pacientes o sus padres completaron un cuestionario que permitió conocer los efectos adversos del tratamiento y la intolerancia. Cuatro a 6 semanas después de completada la terapia de erradicación se realizó un estudio de las heces para la detección del antígeno de H. pylori, con un equipo comercial con anticuerpos monoclonales que tiene una sensibilidad del 85% al 96% y una especificidad del 83% al 93%. Se estableció el fracaso terapéutico en presencia de resultados positivos. Las comparaciones entre los grupos se realizaron con pruebas de la t, de Fisher o de la chi al cuadrado, según el caso. Los análisis se efectuaron en la población con intención de tratamiento (PIT) y en la población por protocolo (PP).

Resultados

Se evaluaron 32 niños tratados con omeprazol más claritromicina más amoxicilina (OCA) o con omeprazol, azitromicina y amoxicilina (OAA). No se registraron diferencias entre los pacientes de los grupos en la edad y el sexo. En los enfermos de ambos grupos, la endoscopia digestiva se realizó, con mayor frecuencia, por dolor abdominal, en algunos casos con náuseas y vómitos. La nodularidad del antro del estómago fue el hallazgo más común en la endoscopia digestiva alta.

En la PIT, los índices de respuesta al tratamiento con OAA y OCA fueron del 56.2% y del 62.5%, sin diferencias significativas entre los grupos. Se registró intolerancia en el 9.4% de los enfermos tratados con OCA y en el 3.1% de los que recibieron OAA. La incidencia de efectos adversos fue similar en los 2 grupos. Tampoco se observaron diferencias en los índices de respuesta en relación con el sexo.

Discusión

La erradicación de la infección por H. pylori en los niños con la triple terapia convencional puede no ser bien tolerada, especialmente en asociación con el uso de claritromicina. Por lo tanto, la utilización de otros macrólidos, por ejemplo azitromicina, durante períodos más breves y en dosis más bajas, podría ser particularmente útil en este escenario. En el presente estudio, los índices de respuesta terapéutica fueron del 56.2% en el grupo OAA y del 62.5% en el grupo OCA, sin diferencias significativas entre ellos.

En un trabajo previo, 165 adultos con síntomas de dispepsia fueron asignados al tratamiento con omeprazol, amoxicilina y azitromicina (n: 89) o a la terapia con amoxicilina, omeprazol y claritromicina (n: 76). Seis semanas después del tratamiento, los índices de erradicación, valorados con la prueba de la urea en el aire espirado, fueron del 75% en el primer grupo y del 82% en el segundo, sin diferencias significativas entre sí.

En otra investigación realizada en los Estados Unidos, 56 adultos con síntomas gastrointestinales e infección por H. pylori confirmada por estudio anatomopatológico fueron asignados al tratamiento con bismuto, lansoprazol, amoxicilina y claritromicina (n: 27) o a la terapia con bismuto, lansoprazol, amoxicilina y azitromicina (n: 29). Tras 8 semanas de tratamiento, el análisis en la PP mostró índices de erradicación del 84.6% y del 55.5%, respectivamente; la diferencia entre los grupos fue significativa.

En un trabajo de Teherán, los enfermos con infección por H. pylori fueron asignados a un esquema de erradicación con triple terapia (amoxicilina, omeprazol y claritromicina) o a terapia con 4 agentes (omeprazol, amoxicilina, metronidazol y bismuto) durante 10 días. Cuatro semanas después del tratamiento, los índices de erradicación de la infección fueron del 92% y el 84%, respectivamente.

En general, los índices de éxito han sido más altos en los estudios previos que en la presente investigación; estas diferencias podrían obedecer, al menos en parte, a que algunos trabajos anteriores se realizaron hace más de una década y los índices de resistencia a los antibióticos se han modificado. Además, en esta investigación se incluyeron niños. Según los resultados de diversos trabajos, la resistencia a los antibacterianos y la diversidad de H. pylori en los niños serían factores importantes que contribuyen al fracaso terapéutico. Los autores destacan que en Irán, el uso indiscriminado de antibióticos en general y de azitromicina en particular es muy común, sobre todo en los pacientes con infecciones respiratorias.

Según los resultados de un metanálisis, no hay una terapia óptima de primera o de segunda línea asociada con índices de erradicación de H. pylori del 100%. El tratamiento indicado en primera instancia y los patrones locales de resistencia son factores que deben ser tenidos en cuenta en el momento de seleccionar el orden de las distintas estrategias terapéuticas.

En este estudio, los índices de intolerancia a la terapia fueron del 9.4% en los niños tratados con OCA y del 3.1% en los que recibieron OAA; no se registraron diferencias significativas entre los grupos en los índices de efectos adversos.

En conclusión, los resultados indican que el esquema de triple terapia, con azitromicina en vez de claritromicina, se asocia con la misma eficacia en cuanto a los índices de erradicación de la infección; sin embargo, la azitromicina se administra durante un período más breve. Cabe destacar que los índices de erradicación fueron más bajos que los esperados en ambos grupos, de modo que se deben investigar nuevos esquemas terapéuticos. En los estudios futuros se deberán analizar, también, los índices de resistencia a la azitromicina respecto de la claritromicina.

Especialidad: Bibliografía - Infectología - Pediatría