Rotigotina para la Disfagia de los Pacientes con Enfermedad de Parkinson

• TITULO : Rotigotina para la Disfagia de los Pacientes con Enfermedad de Parkinson
• AUTOR :Hirano M, Isono C, Nakamura Y y colaboradores
• TITULO ORIGINAL :  Rotigotine Transdermal Patch Improves Swallowing in Dysphagic Patients With Parkinson’s Disease
• CITA : Dysphagia 30(4):452-456, Ago 2015
• MICRO : La rotigotina, un agonista de la dopamina, administrada por vía transdérmica, mejora significativamente la deglución en los pacientes con enfermedad de Parkinson y disfagia, según la evaluación objetiva realizada mediante videorradioscopía.

Introducción y Objetivos

La enfermedad de Parkinson (EP) afecta los movimientos voluntarios, los movimientos involuntarios y la deglución. La disfagia es un síntoma potencialmente fatal en la EP, al igual que en otras enfermedades neurodegenerativas. El trastorno de deglución se caracteriza por aspiraciones asintomáticas frecuentes y por un riesgo subyacente elevado de asfixia y de neumonía aspirativa. Existe controversia acerca de los efectos de los antiparkinsonianos sobre la deglución, pero varios estudios han mostrado que la apomorfina, un agonista de la dopamina, mejora la disfagia en algunos pacientes con EP. El fármaco mejora especialmente las funciones faríngeas involuntarias, lo que puede observarse mediante el estudio del tiempo de tránsito faríngeo (TTF). La apomorfina es útil para los pacientes con EP porque se administra por vía subcutánea, por lo que la disfagia no afecta su administración, pero requiere punciones subcutáneas reiteradas o la colocación de una bomba de infusión subcutánea.

La rotigotina es un agonista de la dopamina que se utiliza por vía transdérmica, mediante la aplicación de parches. Esta característica no invasiva de su administración mejora su tolerancia en los pacientes disfágicos. No existen, sin embargo, datos concluyentes sobre la eficacia de la rotigotina en la disfagia. El objetivo del presente estudio abierto fue evaluar, mediante videorradioscopía (VR), si la rotigotina mejoraba la deglución en los pacientes disfágicos con EP.

Pacientes y Métodos

Se estudiaron en forma prospectiva 6 pacientes consecutivos (4 hombres y 2 mujeres) con diagnóstico de EP. La edad fue de 75 ± 6 años (media ± DS) y el peso promedio fue de 50 kg. Los síntomas referidos por los pacientes incluían dificultad para tragar, babeo, cierre incompleto de los labios durante la masticación, tos posdeglución y neumonía aspirativa. El diagnóstico de EP fue hecho por un especialista, de acuerdo con criterios internacionales. Ninguno de los pacientes había recibido medicación antiparkinsoniana previa.

La VR fue realizada con una técnica estandarizada. Una solución diluida de bario (5 ml) se administró en 2 oportunidades. Si el trastorno de deglución no mostraba gravedad (según el puntaje de una escala predefinida), se administraba una solución concentrada de bario por única vez y se determinaban los puntajes de las escalas. Los pacientes ingerían a continuación 6 g de bario mezclados con gelatina. Los resultados de la VR fueron evaluados de acuerdo con una escala propuesta por la Japanese Society of Dysphagia Rehabilitation y con la escala de gravedad Dysphagia Outcome and Severity Scale (DOSS). Se evaluaron las siguientes variables de la VR: cierre de los labios, formación del bolo alimentario, transporte del bolo durante la fase oral, constricción de la faringe, elevación de la laringe, estasis del bolo en la vallécula o en el seno piriforme y aspiración durante la fase faríngea. Se utilizó una escala de 3 puntos (3: normal; 2: alterado; 1: gravemente alterado) para cuantificar cada variable. Los puntajes de las escalas fueron otorgados por un especialista del lenguaje y por un neurólogo, quedesconocían los datos clínicos de los pacientes. Más del 90% de los puntajes fueron coincidentes entre los 2 evaluadores. Si se detectaban discrepancias, un equipo de 3 neurólogos, quetambién desconocían los datos clínicos, tomaba la decisión final.

El TTF se calculó desde el momento de la llegada del bolo a la rama de la mandíbula hasta la finalización del pasaje del bolo a través del esfínter esofágico superior. Se midió el TTF en 6 sujetos sanos como grupo control.

La gravedad de la EP fue estimada con la escala de Hoehn-Yahr y con la escala UPDRS-III (United Parkinson’s Disease Rating Scale-Part III). Todos los pacientes fueron evaluados previamente a la medicación y reevaluados entre 1 semana y 2 semanas después de haber comenzado la aplicación de 2 mg/día de rotigotina. Para las comparaciones se utilizó la prueba de la U de Mann-Whitney. El estudio fue aprobado por el comité de ética de la investigación de la institución. Todos los pacientes firmaron un consentimiento informado.

Resultados

Los síntomas clínicos relacionados con la disfagia desparecieron completamente en todos los pacientes. La función deglutoria, medida por VR, mejoró significativamente en todos los pacientes. La mejoría se observó tanto en la fase oral como en la fase faríngea. El TTF de los pacientes con EP fue significativamente más prolongado que el del grupo control (EP: 1.07 ± 0.38 s; grupo control 0.65 ± 0.38 s, p < 0.05). El TTF disminuyó significativamente después del tratamiento con rotigotina (TTF postratamiento: 0.84 ± 0.22 s, p < 0.05) y no difirió del grupo control (p = 0.08). Los puntajes en la DOSS aumentaron ligeramente, lo que indica mejoría en la deglución, pero la diferencia no alcanzó significación estadística.

El grado de parkinsonismo mejoró en todos los pacientes, de acuerdo con el puntaje UPDRS-III. No se registraron diferencias significativas en el puntaje de la escala de Hoehn-Yahr. No se encontró asociación significativa entre los cambios en el puntaje UPDRS-III y los puntajes de la VR o el TTF.

Discusión y Conclusiones

Este estudio abierto que incluyó a 6 pacientes con EP y con trastornos deglutorios, evaluados con VR, mostró que la deglución mejoró significativamente con la aplicación de parches transdérmicos de rotigotina, que produjeron la desaparición de los síntomas relacionados con la disfagia. Los datos de investigación disponibles sugieren que los antiparkinsonianos mejoran la fase oral de la deglución, caracterizada principalmente por movimientos voluntarios. La reducción del puntaje UPDRS-III en este estudio indica una mejoría en los movimientos voluntarios. Más allá de esto, la rotigotina mejoró los puntajes de la fase faríngea, asociada principalmente con la secuencia de reflejos de los músculos estriados, involucrados en la deglución del bolo alimentario. Consecuentemente, el TTF disminuyó en todos los pacientes. El puntaje DOSS, por otro lado, mejoró ligeramente, aunque en forma no significativa. Esto es factible, porque el puntaje de la DOSS puede ser menos sensible que otras escalas de valoración.

Los resultados del estudio coinciden con estudios previos, realizados con apomorfina, un agonista de la dopamina. Se ha demostrado también que la levodopa mejora considerablemente la función faríngea en los pacientes con EP. Los autores especulan que la estimulación dopaminérgica central actúa tanto sobre la fase faríngea como sobre la fase oral y produce mejoría de la deglución en los pacientes parkinsonianos.

En este estudio, una dosis inicial de 2 mg/día en forma transdérmica mejoró tanto los movimientos voluntarios como la deglución. Los efectos parecen ser equivalentes a los de una dosis de 4 mg/día. En otros estudios, la dosis óptima estuvo alrededor de los 6 mg/día. Si bien la razón precisa de la buena respuesta en la serie con dosis bajas del fármaco no está clara, los autores plantean que puede deberse a las características constitucionales de peso en su población, ya que se ha observado que los pacientes de mayor peso necesitan mayores dosis por kg de peso para lograr el mismo efecto. En un estudio realizado en los Estados Unidos, el peso promedio de los participantes fue de 81 kg, frente a los 50 kg en la población de este estudio. Los factores raciales pueden incidir también en la distinta tasa de absorción transcutánea.

Dado que el estudio actual fue un estudio abierto, no aleatorizado ni a doble ciego, los investigadores se plantean la posibilidad de la presencia de un efecto placebo sobre los resultados. La magnitud reportada previamente del efecto placebo es mucho menor que la mejoría observada en el estudio. Adicionalmente, la deglución fue evaluada con un método objetivo (VR), lo que minimiza el posible efecto placebo que pudiera estar presente. Las conclusiones definitivas deberán surgir de futuros estudios controlados, con la utilización de placebo.

El mecanismo por el cual la rotigotina, al igual que la apomorfina, ejerce sus efectos beneficiosos, permanece sin ser establecido con certeza. La alta especificidad de estos fármacos para ciertos subtipos del receptor de dopamina puede estar relacionada con los efectos. La apomorfina y la rotigotina tienen una fuerte afinidad con el receptor D1, mayor que la del pramipexol y del ropinirol, los 2 antiparkinsonianos más utilizados actualmente. Los ratones que carecen del receptor D1 muestran trastornos motores y problemas de deglución, mientras que los cobayos tratados con un inhibidor específico del receptor D1 tienen disfagia.

En conclusión, este estudio mostró por primera vez, a través de la evaluación objetiva mediante VR, que la rotigotina transdérmica mejora significativamente la deglución en los pacientes con EP y disfagia.

Especialidad: Bibliografía - Neurología