Complicaciones de los Tratamientos Breves con Corticoides Orales en Pediatría

• TITULO :  Complicaciones de los Tratamientos Breves con Corticoides Orales en Pediatría
• AUTOR : Aljebab F, Choonara I, Conroy S y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Systematic Review of the Toxicity of Short-Course Oral Corticosteroids in Children
• CITA : Archives of Disease in Childhood 101(4): 365-370, Abr 2016
• MICRO : En niños tratados con corticoides orales por períodos menores de 14 días, el evento adverso más serio fue la infección, que afectó al 1% de los pacientes, mientras que los más frecuentes fueron los vómitos, las alteraciones de la conducta y el insomnio.

Introducción

Debido a sus efectos inmunosupresores y antiinflamatorios, los corticoides se han empleado para el tratamiento de una amplia gama de enfermedades en los últimos 50 años. Sin embargo, estos fármacos se asocian con una variedad de efectos adversos, tales como cambios anímicos y en la conducta, vómitos, supresión del eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal, aumento de la presión arterial e insomnio. La presencia de los efectos adversos suele tener relación con la dosis, la vía de administración y la duración del tratamiento. Esta última variable depende de la patología que se esté tratando; si bien las normas previas aconsejaban que los tratamientos breves con corticoides para el asma durasen entre 7 y 14 días, en la actualidad se considera que deben durar entre 3 y 7 días.

Como no se conocen con certeza los efectos adversos y riesgos asociados a los tratamientos cortos con corticoides, el objetivo de esta revisión sistemática fue evaluarlos, determinar los eventos adversos más frecuentes y sus riesgos relativos. Se consideró como tratamiento corto aquel con una duración igual o menor que 14 días.

Métodos

Se llevó a cabo la revisión bibliográfica en 6 bases de datos hasta diciembre de 2013. Se incluyeron todos los estudios que evaluaron la toxicidad de los corticoides orales en niños desde los 28 días de vida hasta los 18 años, y se consignaron datos acerca del número de pacientes, nombre del fármaco, duración del tratamiento, diagnóstico del paciente, número y tipo de reacciones adversas. A continuación, se realizó un metanálisis de los estudios aleatorizados y controlados, y se controló la presencia de sesgos mediante la herramienta de colaboración de Cochrane; aquellos estudios que mostraron sesgo en 3 o más parámetros fueron excluidos. Los estudios de cohorte prospectiva se evaluaron con la lista de verificación STROBE(Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology), que requiere un puntaje superior al 70% para su inclusión, mientras que otros trabajos fueron evaluados con la Health Technology Assessment checklist.

Resultados

Entre los 895 artículos identificados, se incluyeron 38 trabajos que cumplían los criterios de inclusión y de calidad para su evaluación. Los diagnósticos que presentaban los pacientes en los que se empleó tratamiento corto con corticoides incluyeron asma, bronquiolitis, laringitis, insuficiencia renal aguda, rinitis alérgica, dengue, espasmos infantiles, síndrome nefrótico, leucemia aguda, púrpura trombocitopénica idiopática y lupus eritematoso sistémico. Los agentes más indicados fueron la prednisolona y la dexametasona.

Los estudios incluyeron un total de 3200 pacientes y se informaron 850 reacciones adversas. Mientras que los estudios clínicos aleatorizados y controlados representaron la mitad de los estudios, con el 89% de los pacientes y el 60% de las reacciones adversas, los 5 estudios de cohorte prospectivos, si bien incluyeron menos del 10% de los pacientes, informaron casi el 30% de los efectos adversos. Los estudios evaluaron diferentes reacciones adversas al tratamiento, aunque 6 estudiaron la presión arterial, 4 la glucemia y 2 el peso. Se informaron un total de 21 reacciones adversas diferentes; las más comunes fueron vómitos, cambios en la conducta y alteraciones del sueño, que afectaron entre el 4.3% y el 5.4% de los niños. En aquellos estudios en los que se controló la presión arterial, se comprobó su ascenso en el 39% de los casos.

En 5 estudios se evaluó el eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal; en 43 de los 53 niños estudiados se constató su supresión. El metanálisis reveló un riesgo significativamente mayor de supresión del eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal cuando los corticoides se administraban por vía oral, en comparación con la vía inhalatoria (p = 0.00001; riesgo relativo [RR] 0 6.7).

En los informes de casos y series de casos se informaron 18 reacciones adversas diferentes, con un total de 51 casos en 31 pacientes. Cabe destacar la presencia de 3 casos graves de varicela, que requirieron internación en terapia intensiva, y que resultaron en la muerte de uno de los niños.

La susceptibilidad a la infección fue el efecto adverso más grave asociado con los cursos cortos de corticoides orales, que alcanzó al 1% de los casos en los ensayos aleatorizados y controlados y los de cohorte prospectivos.

La medicación debió suspenderse en 44 pacientes debido a los eventos adversos; el porcentaje de suspensión del tratamiento alcanzó el 1.4%. La causa más frecuente fueron los vómitos, que afectaron a 36 niños. La segunda causa en frecuencia fueron los cambios en la conducta, que se observaron en 4 pacientes.

En 3 estudios se comparó el riesgo de presentar vómitos según el tipo de corticoide, y se comprobó que era significativamente mayor con prednisolona base oral (38 de 411 pacientes) que con dexametasona (11 de 416 niños). Sin embargo, la administración de solución de prednisolona sodio fosfato se asoció con menor riesgo de vómitos que los otros dos agentes.

En aquellos estudios que evaluaron las modificaciones del peso, se comprobó que 30 de 84 niños presentaron aumento de peso.

Discusión

El evento adverso más grave fue la infección secundaria al efecto inmunosupresor de los corticoides, cuya frecuencia alcanzó el 0.9% en los estudios aleatorizados y controlados. Hubo también 3 casos de varicela grave, uno de ellos fatal. Otra complicación grave fue la supresión del eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal, que puede originar una crisis suprarrenal inducida por estrés o retraso del crecimiento. En los estudios en los que se evaluó este parámetro, el 81% de los niños presentaron supresión bioquímica del eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal; todos retornaron a valores normales tras 10 a 12 días de suspensión del tratamiento con corticoides. Cabe destacar que en adultos, los tratamientos con altas dosis de prednisolona oral durante 5 días no provocan alteración del eje. No se observaron diferencias entre el uso de corticoides orales o inhalatorios respecto de la supresión del eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal en niños.

Los 3 eventos adversos más comunes fueron los vómitos, los cambios en la conducta y las alteraciones del sueño. Los vómitos se sitúan en el primer lugar, con una incidencia del 5.4%, y también fueron la principal causa de suspensión del tratamiento. Se observó una relación entre la incidencia de vómitos y las distintas formulaciones de corticoides: la prednisolona sodio fosfato se asoció con menor riesgo de provocar vómitos.

Las alteraciones anímicas y de la conducta se observaron en el 4.7% de los casos, y se comprobó una relación directa con la dosis de prednisolona oral recibida.

El insomnio se manifestó en el 4.3% de los niños, aunque un estudio de observación demostró que todos los niños que recibieron dexametasona oral para el tratamiento de la leucemia aguda presentaron alteraciones del sueño.

El tratamiento con corticoides se asoció con incremento de la presión arterial en un tercio de los niños evaluados, aunque la mayoría no requirió tratamiento antihipertensivo ni suspensión de la medicación.

Respecto del tipo de ensayos clínicos, pese a que los estudios aleatorizados y controlados son los ideales para la evaluación de la eficacia de una medida terapéutica, con frecuencia subestiman la evaluación de la toxicidad. Los estudios de cohorte prospectivos resultaron los más útiles para detectar eventos adversos relacionados con los tratamientos breves con corticoides por vía oral.

En conclusión, la revisión sistemática permitió determinar que el evento adverso más grave en este contexto clínico fue la infección, que afectó al 1% de los pacientes, mientras que los más frecuentes fueron los vómitos, que también fueron la principal causa de suspensión del tratamiento, las alteraciones de la conducta y el insomnio. También se observó aumento de peso en un tercio de los niños estudiados.

Especialidad: Bibliografía - Pediatría