Análisis Sobre la Utilidad de la Estimación del Aplazamiento Promedio, en Comparación con el Número Necesario por Tratar en la Evaluación de la Supervivencia

• TITULO : Análisis Sobre la Utilidad de la Estimación del Aplazamiento Promedio, en Comparación con el Número Necesario por Tratar en la Evaluación de la Supervivencia
• AUTOR : Lopez Kristensen M, Kristensen P, Hallas J
• TITULO ORIGINAL : The Effect of Statins on Average Survival in Randomised Trials, an Analysis of End Point Postponement
• CITA : BMJ Open 5(9), Sep 2015
• MICRO : Actualmente, el número necesario por tratar es un valor útil para evaluar los efectos de una droga. El presente estudio evalúa la utilidad de un método alternativo, la estimación de aplazamiento promedio, en pacientes tratados con estatinas, enfatizando en sus potenciales aplicaciones técnicas y clínicas.

Introducción

Las estatinas son drogas inhibidoras de la enzima HMGCoA reductasa, utilizadas en la prevención de condiciones ateroescleróticas como el accidente cerebrovascular, el infarto de miocardio o la isquemia de los miembros. Estos agentes, según las normativas actuales, deben prescribirse tanto en los pacientes que presentan isquemia, como en los pacientes de alto riesgo. Por lo mencionado, las estatinas se encuentran entre los fármacos más prescriptos a nivel mundial.

La magnitud del efecto preventivo de las estatinas es controvertido, y lo mismo ocurre con cómo debe esta situación transmitirse a los pacientes. Un método útil en la práctica clínica es el número necesario por tratar (NNT), y su popularidad radica en la creencia de que transmite el efecto de la sustancia tanto a los médicos como a los pacientes en una medida simple y comprensible. A pesar de lo mencionado, se demostró que los pacientes, y hasta cierto punto también los médicos, no son sensibles al valor del NNT. Por otro lado, el NNT puede ser cuestionado, ya que no transmite un modelo verosímil de cómo el beneficio de las estatinas se distribuye. Detrás del NNT, aparece un modelo de lotería, donde, por ejemplo, 1 de cada 40 pacientes recibe los beneficios completos del fármaco, mientras que en los 39 restantes no existe efecto alguno. No obstante, es factible que las estatinas demoren la progresión ateroesclerótica en todos los pacientes tratados, pero no a una extensión en la que cruce la línea de tiempo. El beneficio de una droga puede transmitirse también mediante la estimación del aplazamiento promedio, un criterio alternativo al NNT. Más aún, existen pruebas científicas que demuestran que los pacientes son más sensibles a los valores de aplazamiento que al NNT. Técnicamente, el aplazamiento promedio puede calcularse como el área entre las curvas de supervivencia en los pacientes tratados y no tratados.

Actualmente, no existen estudios en los cuales las estatinas hayan sido evaluadas en un modelo de aplazamiento de resultados. En el presente, se identificaron ensayos con curvas de supervivencia globales para pacientes tratados y no tratados, y se calculó el aplazamiento de la muerte, representada como el área entre las curvas de supervivencia.

Materiales y métodos

Baigent y colaboradores publicaron un metanálisis sobre el efecto de las estatinas en la morbilidad y supervivencia cardiovascular, y dicho trabajo sirvió como sustento para el presente estudio. El artículo relevó todos los estudios publicados hasta fines de 2009. Adicionalmente, se complementó el trabajo de Baigent con los estudios publicados entre 2010 y 2011.

El criterio principal de valoración de los estudios fue la mortalidad global, y se incluyeron gráficos de Kaplan-Meier sobre la mortalidad global en pacientes tratados frente a no tratados. Todos los ensayos incluidos fueron aleatorizados, de más de 1000 pacientes, y compararon a las estatinas con placebo o ausencia de tratamiento, durante un seguimiento de como mínimo 2 años.

Los gráficos de Kaplan-Meier se magnificaron en un 300%, y posteriormente se importaron a Paint. Del total de 11 publicaciones evaluadas, 10 se encontraban en formato digital, y la restante fue escaneada. Se procedió a trazar una línea vertical en el punto de corte de acuerdo a la publicación original, y un área de referencia fue dibujada en la esquina inferior izquierda. El número de pixeles en el área de referencia fue calculado multiplicando los pixeles medidos a lo alto y ancho del cuadrado dibujado. Posteriormente, los gráficos fueron importados a Adobe Photoshop, y el número de pixeles entre las líneas de supervivencia fue calculado utilizando la herramienta de lazo poligonal.

La presencia de enfermedad cardiovascular manifiesta previa a la aleatorización, o no, se utilizó para categorizar los estudios en prevención primaria o prevención secundaria.

Resultados

Del total de 26 publicaciones evaluadas en el metanálisis original, más las recuperadas por reseñas en la literatura médica, se incluyeron un total de 11 en el presente análisis. La causa de exclusión más frecuente fue la falta de un gráfico de Kaplan-Meier de supervivencia para tratados y no tratados (9 estudios). Por otro lado, del total de 11 estudios incluidos, 6 fueron de prevención primaria y 5 de prevención secundaria.

Se observó que la muerte se aplazó entre 5 y 19 días en los ensayos de prevención primaria, y entre 10 y 27 días en los ensayos de prevención secundaria. Así, también se calculó el promedio de aplazamiento de muerte para prevención primaria y secundaria, que fue de 3.2 y 4.1 días, respectivamente.

Discusión

Hasta la fecha, no se había realizado una evaluación sistemática mediante la técnica mencionada en lo que respecta a la supervivencia en pacientes tratados con estatinas. Los aumentos observados fueron sorprendentemente bajos, siendo el mayor valor 27 días, encontrado en el estudio 4S.

A pesar de los resultados obtenidos, es necesario considerar una serie de situaciones. Primero, el presente análisis sólo evaluó el aumento de supervivencia durante el transcurso del ensayo; sin embargo, existen algunos estudios con un seguimiento a largo plazo luego de la intervención cardiovascular. En segundo lugar, el presente trabajo asumió que el aumento en la supervivencia es uniforme en los pacientes tratados; no obstante, la verdadera distribución es desconocida, y algunos autores sugieren un modelo híbrido del clásico NNT. Desafortunadamente, este modelo podría ser altamente especulativo, ya que no hay datos empíricos acerca de qué proporción de pacientes tendrán los resultados aplazados. Adicionalmente, hay experiencia muy limitada acerca de un modelo de este tipo. En tercer lugar, el análisis se enfocó en la mortalidad global. Sin embargo, otros resultados podrían ser relevantes.

Por otro lado, en lo que respecta a situaciones técnicas, el método utilizado para estimar el área entre las curvas en el gráfico de Kaplan-Meier parece ser muy técnico para el uso rutinario.

Conclusión

Los autores plantean que las estatinas deben ser indicadas de acuerdo a las normativas vigentes. Estos agentes son generalmente económicos y seguros. Si los pacientes presentan intolerancia o efectos adversos desagradables, como por ejemplo, problemas musculares, los médicos no deben ser insistentes en la continuación del tratamiento. Así, también en los pacientes cuya expectativa de vida es corta, el beneficio de la terapia con estatinas en términos de mejoras en la supervivencia es limitada. Los médicos deben considerar la utilización de mediciones de aplazamiento o las reducciones de riesgo relativas para comunicar el beneficio a los pacientes, en vez del NNT. Por último, los autores plantean que si bien el cálculo de los valores de aplazamiento puede ser muy técnico para utilizar de rutina, este abordaje podría ser adoptado por los investigadores o autores de las normativas, como una forma alternativa de comunicar los beneficios del fármaco.

Especialidad: Clínica Médica