Menopausia luego del Cáncer de Mama

• TITULO : Menopausia luego del Cáncer de Mama
• AUTOR : Eden J
• TITULO : ENDOCRINE DILEMMA: Managing Menopausal Symptoms After Breast Cancer
• CITA : European Journal of Endocrinology 174(3): 71-77, Mar 2016
• MICRO : Aunque hubo avances en la supervivencia del cáncer de mama, en muchos casos la calidad de vida se reduce por sofocos, insomnio o sequedad vulvovaginal. Algunas alternativas para el control de estos síntomas son los compuestos herbales, los inhibidores de la recaptación de serotonina, la clonidina o el gabapentín.

Introducción y métodos

Algunos de los síntomas de la menopausia, como los sofocos, el insomnio, los cambios en el estado de ánimo y la sequedad vaginal, representan un problema para muchas mujeres. Si bien la terapia de reemplazo hormonal y los estrógenos tópicos suelen ser eficaces y seguros a corto plazo, cuando las pacientes tienen antecedentes personales de cáncer de mama estos tratamientos están contraindicados. La quimioterapia puede inducir menopausia prematura, en tanto que algunas terapias endocrinas, utilizadas cuando los tumores expresan receptores estrogénicos (como el tamoxifeno y los inhibidores de la aromatasa), pueden agravar los sofocos y otros síntomas, por lo que la calidad de vida y de las relaciones sexuales se ve reducida en muchas mujeres que sobreviven a esta neoplasia. Otro riesgo asociado con la menopausia, incluso la secundaria a la quimioterapia, es la osteoporosis, aunque en este caso existen alternativas seguras y aceptables para su tratamiento, como los bisfosfonatos.

En los últimos años se llevaron a cabo diversas investigaciones y ensayos clínicos destinados a mejorar los síntomas de la menopausia sin utilizar estrógenos. El objetivo del presente artículo fue revisar la bibliografía disponible sobre este tema mediante una búsqueda en bases de datos informatizadas.

Tratamiento de los sofocos

Los sofocos asociados con la menopausia en general son más intensos durante la noche, por lo que alteran el sueño y generan cansancio diurno y trastornos en el estado de ánimo. Una de las medidas para mejorarlos consiste en evitar el estrés, las altas temperaturas, las bebidas calientes y las comidas picantes. La suspensión transitoria, durante 2 a 4 semanas, de los inhibidores de la aromatasa o el tamoxifeno también es un método adecuado para evaluar si los sofocos son secundarios a estos fármacos (de ser así, puede utilizarse otro compuesto con el fin de evitar esta complicación) o, bien, a la menopausia en sí. Debe tenerse en cuenta que algunas mujeres, incluso, deciden discontinuar el tratamiento y aceptar el mayor riesgo de recidiva del cáncer de mama en lugar de continuar con los sofocos.

Algunas pacientes recurren a productos naturales para controlar los síntomas de la menopausia, como los fitoestrógenos (presentes en la soja o el trébol rojo) o la Cimicifuga racemosa. En un metanálisis que evaluó estos compuestos herbales se observó que el efecto del extracto de trébol rojo no fue superior al placebo en el tratamiento de los sofocos; además, se postuló que al ser teóricamente estrogénico debería contraindicarse en mujeres con cáncer de mama. La exposición de líneas celulares de cáncer de mama al extracto de C. racemosa se asoció con inhibición del crecimiento celular, especialmente en las células que sobreexpresaban HER2, en tanto que, en ensayos clínicos, este compuesto no se relacionó con alteraciones en la densidad en la mamografía o en el grosor del endometrio tras 6 meses de tratamiento. Así, se consideró que la C. racemosa no ejerce efectos estrogénicos sobre la mama o el tejido uterino. En un estudio de casos y controles, su uso se asoció con menor riesgo de cáncer de mama (odds ratio: 0.72; intervalo de confianza del 95%: 0.60 a 0.87) y en 4 ensayos clínicos y aleatorizados se observó la eficacia de este compuesto para el tratamiento de los sofocos, incluso con los parches de estradiol, pero parece haber gran heterogeneidad en cuanto a la composición de los extractos, lo que podría afectar su eficacia. Si bien no se han informado casos de toxicidad hepática en sujetos tratados durante < 6 meses, hay informes aislados de hepatotoxicidad asociada con su uso.

Los antidepresivos tricíclicos se asocian con sudoración y sofocos, mientras que los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) parecen útiles para el tratamiento de estas complicaciones de la menopausia, incluso en dosis bajas, como 20 mg de citalopram. Cuando estos fármacos se administran en dosis mayores (60 mg a 80 mg de citalopram), como las necesarias para el tratamiento de la depresión, puede aparecer sudoración como efecto adverso. La paroxetina debe evitarse en pacientes tratadas con tamoxifeno, puesto que interfiere con su metabolismo. Los ISRS parecen inhibir la respuesta sexual y el orgasmo a largo plazo, pero este fenómeno es reversible cuando se usan 50 mg a 100 mg de sildenafil.

La clonidina es un bloqueante alfa adrenérgico que, en dosis bajas, sería superior al placebo en el tratamiento de los sofocos. Con la administración de medio comprimido dos veces por día no suele afectar la presión arterial y los efectos adversos son poco frecuentes; en ocasiones, se detectan mareos o xerostomía y, con dosis mayores, depresión. Además, su uso se asoció con la prevención de la migraña, otra complicación de la transición a la menopausia. En 3 ensayos clínicos se comparó la clonidina con la venlafaxina. Al comparar las dosis de 50 µg dos veces por día de clonidina con 75 mg diarios de venlafaxina se hallaron tasas similares de reducción de los sofocos (aproximadamente, 50%), si bien con la venlafaxina se verificó un mayor número de efectos adversos y abandono del estudio por esta causa. En otra investigación se compararon dosis de 75 µg de clonidina y de 37.5 mg de venlafaxina, ambas dos veces por día, por 4 semanas; se detectó que la venlafaxina fue superior a la clonidina en el alivio de los sofocos. En un tercer estudio, de 12 semanas, las dosis utilizadas fueron de 100 µg y 75 mg y se incluyó un grupo placebo; ambos fármacos fueron superiores al placebo en cuanto a la eficacia en los sofocos, en tanto que el efecto de la venlafaxina fue más rápido, pero en este grupo la tasa de efectos adversos fue mayor (especialmente, náuseas y constipación). La eficacia luego de 12 semanas de tratamiento fue mayor en el grupo tratado con clonidina.

El gabapentín es un anticonvulsivante con efectos de estabilización neuronal utilizado para el tratamiento del dolor neuropático, la migraña, el trastorno bipolar y la fibromialgia. En 3 metanálisis se observó que, en dosis de 900 mg diarios, fue superior al placebo en el control de los sofocos. Se sugiere comenzar con 300 mg por la noche y luego aumentar la dosis en300 mg diarios cada 4 a 7 días. Este compuesto suele ser bien tolerado, pero puede asociarse con mareos, inestabilidad, fatiga y somnolencia; en mujeres con cáncer de mama y dolor en la herida quirúrgica, el gabapentín también puede aliviar esta complicación, además de las migrañas asociadas con la menopausia.

Si bien antes se utilizaban dosis altas de progestágenos, como el acetato de medroxiprogesterona para el tratamiento del cáncer de mama y los sofocos, posteriormente se observó que la combinación de este compuesto (en dosis menores) y estrógenos se asoció con mayor riesgo de cáncer de mama. En la actualidad no se suelen usar progestágenos para el tratamiento de los sofocos, puesto que las dosis requeridas se relacionan con retención de líquidos, efectos similares a los causados por los glucocorticoides, cambios en el estado de ánimo y aumento de peso.

El riesgo de recidiva de esta neoplasia, asociado con el uso de terapia hormonal, como medroxiprogesterona o tibolona, es mayor en comparación con placebo, si bien en las mujeres tratadas con este último se informan menos sofocos y mejor densidad mineral ósea.

Sequedad vulvovaginal

La vagina es el tejido más sensible a estrógenos del cuerpo, por lo que la menopausia natural o inducida suele generar atrofia vulvovaginal, con adelgazamiento del epitelio y sequedad. Este fenómeno, agravado por los inhibidores de la aromatasa, provoca dispareunia, sensación de quemazón vulvar e infecciones recurrentes del tracto urinario. El tamoxifeno suele asociarse con secreción vaginal amarillenta. En algunos casos, el cuadro responde a la evitación de jabones o al uso de productos libres de jabón o con agentes humidificantes o lubricantes, acuosos o aceitosos. En mujeres con años de evolución de estos trastornos puede aparecer dolor en los músculos del piso pelviano; respecto del tratamiento, la fisioterapia puede relajar estos músculos y aliviar el cuadro. En ocasiones es necesario utilizar dilatadores de la vagina o infiltración muscular con botox para mejorar el problema; en estos casos se recomienda evitar los ejercicios del piso pelviano y el uso de bicicletas. Si bien en el tratamiento de las mujeres con cáncer de mama se suelen evitar los estrógenos tópicos, en un estudio con una cohorte amplia, expuesta a estos preparados vaginales, no se observó mayor riesgo de recidiva de la neoplasia. Recientemente, se diseñó una nueva intervención para mejorar la atrofia vaginal: el láser microablativo con dióxido de carbono, que se asoció con mejoría considerable después de 12 semanas de tratamiento.

Osteoporosis

La menopausia y los inhibidores de la aromatasa se asocian con mayor riesgo de osteoporosis, pero los bisfosfonatos y el denosumab son alternativas adecuadas para el tratamiento de esta complicación e, incluso, en dosis mayores, de las metástasis óseas. En un estudio, el denosumab fue superior al ácido zoledrónico, administrados en dosis de 120 mg y 4 mg cada 4 semanas, respectivamente, en el retraso de las primeras complicaciones esqueléticas del cáncer de mama, con tasas similares de efectos adversos, como osteonecrosis de la mandíbula (2% con denosumab y 1.4% con ácido zoledrónico). En otra investigación se observó que el uso de dosis estándares de bisfosfonatos para el tratamiento de la osteoporosis se asoció con la prevención de la pérdida de hueso y de las fracturas y, además, con el aumento de la supervivencia libre de enfermedad y menor riesgo de muerte. El tamoxifeno y el raloxifeno se relacionaron con menor pérdida de masa ósea, a diferencia de los inhibidores de la aromatasa, que la aceleran, pero el primer compuesto se asoció con pólipos y cáncer de endometrio, además de complicaciones oculares, como cataratas. En todos los casos se sugiere utilizar suplementos con vitamina D y calcio.

Conclusión

Los autores concluyen que, en los últimos años, ha habido avances importantes en la supervivencia de las mujeres con cáncer de mama, pero en muchos casos la calidad de vida se ve reducida por complicaciones de la menopausia, como los sofocos, el insomnio y la sequedad vulvovaginal. La planificación del tratamiento debe considerar las comorbilidades presentes. Algunas alternativas adecuadas para controlar estos síntomas son los compuestos herbales, los ISRS, la clonidina o el gabapentín. Los profesionales tratantes deben indagar sobre la salud genitourinaria e indicar las terapias adecuadas según el caso, además de evaluar la densidad mineral ósea y utilizar bisfosfonatos o denosumab en las pacientes en las que se detecte pérdida de masa ósea.

Especialidad: Endocrinología - Ginecología - Oncología