Beneficios de la Quetiapina en Pacientes Bipolares con Depresión

• TITULO : Beneficios de la Quetiapina en Pacientes Bipolares con Depresión
• AUTOR : Datto C, Pottorf W, Liss C y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Bipolar II Compared With Bipolar I Disorder: Baseline Characteristics and Treatment Response to Quetiapine in a Pooled Analysis of Five Placebo-Controlled Clinical Trials of Acute Bipolar Depression
• CITA : Annals of General Psychiatry 15(9), Mar 2016
• MICRO : El tratamiento de los pacientes con depresión bipolar no resulta sencillo. La administración de quetiapina tuvo un efecto beneficioso en dichos pacientes, tanto en presencia de trastorno bipolar tipo I como tipo II.

Introducción y objetivos

El trastorno bipolar (TBP) tipo II tiene una prevalencia similar a la del TBP tipo I y genera un nivel significativo de discapacidad, comorbilidad, mortalidad y afección de la calidad de vida. A pesar de lo antedicho, los estudios sobre el TBP tipo II son menos frecuentes que los estudios sobre el TBP tipo I. En general, los episodios depresivos ocupan más tiempo que los episodios maníacos o hipomaníacos en pacientes con TBP. En consecuencia, la mayoría de las consultas tienen lugar debido a la presencia de síntomas depresivos.

Debido a que los síntomas depresivos asociados con el TBP tipo I o tipo II no difieren significativamente, la distinción requiere una evaluación minuciosa del cuadro actual y los antecedentes clínicos. La duración y cronicidad de los episodios depresivos generalmente son mayores en pacientes con TBP tipo II, en comparación con los pacientes con TBP tipo I. Además, el diagnóstico de los pacientes con TBP tipo II y depresión es más difícil y puede confundirse con el trastorno depresivo mayor (TDM), ya que la hipomanía aparece en el 12% de los individuos que reciben dicho diagnóstico. Como consecuencia del error diagnóstico, los pacientes reciben un tratamiento inadecuado, como la monoterapia antidepresiva, lo cual aumenta el riesgo de viraje maníaco.

Los estudios sobre la eficacia y la seguridad de los tratamientos farmacológicos en pacientes con TBP tipo II son escasos, en comparación con los estudios disponibles al respecto efectuados en pacientes con TBP tipo I. Debe considerarse que los fármacos que resultan eficaces para el tratamiento de los pacientes con depresión y TBP tipo I no necesariamente sirven en pacientes depresivos con TBP tipo II. En consecuencia, las recomendaciones terapéuticas a considerar en este último caso son limitadas.

La única droga aprobada por la Food and Drug Administration (FDA) estadounidense para el tratamiento de los episodios de depresión aguda asociados con el TBP tipo I o tipo II es la quetiapina. Dicha aprobación fue concretada sobre la base de los resultados obtenidos a partir de cinco ensayos clínicos controlados con placebo realizados en pacientes con TBP tipo I o tipo II. Los trabajos fueron denominados Bipolar Depression(BOLDER) I y BOLDER II, Efficacy of Monotherapy Seroquel in Bipolar Depression (EMBOLDEN) I y EMBOLDEN II, y 002 XR. En líneas generales, el diseño de las investigaciones fue similar. En el presente estudio se compararon las características demográficas, clínicas y terapéuticas de los pacientes depresivos con TBP tipo I o tipo II tratados con quetiapina.

Pacientes y métodos

Se llevó a cabo un análisis retrospectivo que incluyó la información de los 2873 individuos que participaron en los cinco ensayos mencionados. Los estudios fueron multicéntricos, a doble ciego, aleatorizados y controlados con placebo y se efectuaron con pacientes con trastorno bipolar tipo I o tipo II, con depresión aguda, de 18 a 65 años de edad. El diagnóstico fue corroborado mediante la aplicación de la Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID). Sólo se incluyeron pacientes con un puntaje mayor o igual a 20 en la Hamilton Depression Rating Scale (HAMD), 2 o más puntos en el ítem 1 de dicha escala, y no más de 12 puntos en la Young Mania Rating Scale (YMRS). De acuerdo con el resultado en la escala HAMD, los participantes presentaban episodios depresivos al menos moderados en gravedad.

Luego de un período de reposo farmacológico de hasta 28 días de duración se inició el tratamiento con quetiapina de liberación inmediata (IR) por vía oral en dosis de 300 o 600 mg/día. No obstante, en uno de los ensayos se utilizó quetiapina de liberación prolongada (XR) en dosis de 300 mg/día. Además del control con placebo, en los estudios EMBOLDEN I y II se incluyeron grupos control tratados con litio y paroxetina, respectivamente.

En todos los trabajos se evaluaron las características iniciales de los pacientes en términos demográficos y clínicos. Las variables consideradas incluyeron el sexo, la edad y el peso corporal, la gravedad de la enfermedad y el antecedente de episodios de alteración del estado de ánimo. Las escalas aplicadas incluyeron la Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS), la HAMD, la YMRS, la Clinical Global Impression Bipolar Severity (CGI-BP-S) y la Hamilton Rating Scale for Anxiety (HAMA). El funcionamiento fue evaluado mediante la Sheehan Disability Scale (SDS), en tanto que la calidad de vida se valoró mediante el Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire (Q-LES-Q).

El análisis estadístico tuvo lugar mediante la aplicación de un modelo mixto para mediciones repetidas (MMRM) con el fin de analizar la diferencia entre los tratamientos. La eficacia y la seguridad del tratamiento se analizaron en la población con intención de tratar de acuerdo con la metodología de la última observación llevada a cabo (LOCF).

Resultados

El 66.1% y el 33.9% de los pacientes evaluados presentaban TBP tipo I y TBP tipo II, respectivamente. La proporción de pacientes con TBP tipo I o tipo II fue similar en los estudios BOLDER y EMBOLDEN, en tanto que en el ensayo sobre el uso de quetiapina XR se incluyeron más pacientes con TBP tipo I que con TBP tipo II. En general, las características demográficas no difirieron según el tipo de TBP considerado. La mayoría de los participantes eran de sexo femenino y la media de edad se aproximó a los 39 años. Si bien el peso corporal de los pacientes con TBP tipo II fue menor en comparación con el grupo con TBP tipo I, la variación entre los sujetos incluidos en cada grupo fue considerable. Los grupos no difirieron en términos de cantidad de episodios anteriores de alteración del estado de ánimo. Asimismo, el puntaje de las escalas MADRS y HAMD no difirió en forma significativa entre los pacientes con TBP tipo I o tipo II. Dichos resultados indicaron la presencia de síntomas depresivos moderados a graves. Tampoco se detectaron diferencias entre ambos grupos al comparar los puntajes en las escalas HAMA, YMRS, CGI-S, SDS y Q-LES-Q al inicio del estudio.

De acuerdo con la evaluación efectuada durante las primeras semanas de seguimiento, la mejoría de los síntomas depresivos fue más rápida entre los pacientes con TBP tipo I y tipo II tratados con quetiapina, en comparación con lo observado ante la administración de litio o placebo. La evaluación realizada durante las segundas cuatro semanas de tratamiento indicó que la administración de quetiapina se asoció con una mejoría continua, en tanto que la administración de paroxetina y placebo se asoció con un enlentecimiento de la mejoría sintomática. Los participantes que recibieron litio alcanzaron un nivel de mejoría casi similar frente a los que recibieron quetiapina.

A las ocho semanas de estudio, el tratamiento con quetiapina se asoció con el mayor nivel de mejoría del puntaje de la MADRS en presencia de TBP tipo I y tipo II. La administración de quetiapina se asoció con una mejoría acentuada al evaluar la mayoría de los ítems en la escala MADRS, tanto en individuos con TBP tipo I como en aquellos con TBP tipo II. La respuesta al tratamiento con litio o quetiapina fue aproximadamente similar al considerar los ítems correspondientes a la tensión interna, la disminución del apetito, la lasitud y los pensamientos pesimistas. La gravedad sintomática global y la ansiedad también mejoraron en mayor medida entre los pacientes tratados con quetiapina y litio, seguidos por los que recibieron paroxetina y placebo. De acuerdo con la evaluación realizada a las cuatro semanas de seguimiento, los pacientes con TBP tipo II presentaron una respuesta más lenta a todos los tratamientos, en comparación con los pacientes con TBP tipo I. No obstante, a las ocho semanas de seguimiento, la mejoría sintomática fue similar en ambos grupos.

La frecuencia general de eventos adversos ante la administración de quetiapina fue de 76.7% en el grupo con TBP tipo II y de 74.5% en el grupo con TBP tipo I. El litio se asoció con frecuencias del 54% y 65.3%, respectivamente. La administración de paroxetina se asoció con frecuencias del 71.1% y 66.7%, en igual orden. Por último, la administración de placebo se asoció con una frecuencia de eventos adversos del 72.4% en el grupo con TBP tipo II y del 66.5% en el grupo tratado con TBP tipo I. La incidencia de eventos adversos que generaron la interrupción del tratamiento con quetiapina fue 9.9% y 14.2%, respectivamente. Los valores obtenidos para el litio, la paroxetina y el placebo fueron 5.7% y 10.2%, 11.8%, y 4.4% y 3.8% y 4.1%, en igual orden. Como puede observarse, la incidencia de eventos adversos no difirió significativamente entre los grupos que recibieron tratamientos activos. En general, los cuadros observados fueron leves a moderados y coincidieron con lo esperado de acuerdo con el perfil de tolerabilidad de cada fármaco.

Discusión

A diferencia de lo informado en investigaciones anteriores, los pacientes con TBP tipo II incluidos en los estudios analizados presentaron una carga de enfermedad similar, en comparación con los pacientes con TBP tipo I. Es decir, ambos tipos de TBP tendrían consecuencias similares sobre el desempeño y la calidad de vida. De acuerdo con los resultados del tratamiento, la administración de quetiapina se asoció con una mejoría sintomática más rápida y superior en comparación con el litio o la paroxetina.

Clásicamente, los pacientes con TBP tipo II responden más lentamente a los tratamientos, en comparación con los pacientes con TBP tipo I. No obstante, la mejoría sintomática luego de ocho semanas de tratamiento fue similar en ambos grupos. Mientras que la mejoría observada inicialmente ante la administración de litio fue lenta, los resultados obtenidos a las ocho semanas indicaron un efecto similar asociado con la administración de litio o quetiapina. En cambio, si bien la paroxetina tuvo un efecto inicial similar al de la quetiapina, su efecto a las ocho semanas de seguimiento fue similar al del placebo. Puede indicarse que la quetiapina brindó un beneficio sintomático significativo luego de cuatro y de ocho semanas de seguimiento, tanto en pacientes con TBP tipo I como en individuos con TBP tipo II.

Entre las limitaciones del estudio los autores destacan la naturaleza post hoc del análisis, la aplicación de criterios de selección que impiden la generalización de los resultados a la población de pacientes con comorbilidades y la duración breve de los trabajos evaluados. La respuesta potencialmente más lenta de los pacientes con TBP tipo II, en comparación con los individuos con TBP tipo I, debe considerarse a la hora de evaluar un cambio terapéutico o una conducta expectante más prolongada.

Especialidad: Psiquiatría