Los Desafíos del Tratamiento de los Pacientes con Depresión Resistente

• TITULO : Los Desafíos del Tratamiento de los Pacientes con Depresión Resistente
• AUTOR : Tundo A, de Filippis R, Proietti L y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Pharmacologic Approaches to Treatment Resistant Depression: Evidences and Personal Experience
• CITA : World journal of psychiatry 5(3): 330-341, Sep 2015
• MICRO : Entre el 10% y el 15% de los pacientes con trastorno depresivo mayor no responden al tratamiento con antidepresivos. El tratamiento por utilizar dependerá de las características clínicas de cada paciente.

Introducción y objetivos

El tratamiento de primera línea para los pacientes con trastorno depresivo mayor (TDM) consiste en la administración de antidepresivos. No obstante, entre el 10% y el 15% de los pacientes no responden a dicho tratamiento, en tanto que entre el 30% y el 40% sólo remiten en forma parcial. En general, la depresión resistente al tratamiento se asocia con riesgo de suicidio, pronóstico desfavorable, disfunción social, deterioro físico y utilización considerable de los servicios de salud. El tratamiento de los pacientes con depresión resistente representa un desafío, sobre todo debido a la falta de información al respecto.

El presente estudio se llevó a cabo con el objetivo de evaluar la información disponible sobre las opciones farmacológicas para el tratamiento de los pacientes con depresión resistente. Los autores analizaron cada opción de acuerdo con la experiencia profesional.

Métodos

La información para realizar el estudio fue obtenida mediante una búsqueda de estudios en las bases de datos PubMed, Google Scholar y Quertle Searches, entre otras fuentes. Sólo se incluyeron estudios clínicos, revisiones sistemáticas y metanálisis sobre el tratamiento farmacológico de los pacientes adultos con depresión resistente. La búsqueda efectuada resultó en la inclusión de 73 estudios.

Resultados

Reemplazo de una droga por otra

El reemplazo de un antidepresivo ineficaz por otro antidepresivo generalmente fue evaluado en estudios abiertos. En una investigación se informó la utilidad significativa del reemplazo de un antidepresivo tricíclico (ATC) ineficaz por nortriptilina. Otros autores informaron beneficios al reemplazar un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) por otro ISRS, principalmente si la ausencia de respuesta se vinculó con intolerancia al tratamiento. En cuanto al cambio de una droga por otra de clase diferente, se informó la utilidad de reemplazar un ISRS por venlafaxina, ATC o inhibidores de la monoaminooxidasa.

La información sobre la eficacia de los ATC en pacientes con depresión resistente es limitada. Además, los datos sobre el reemplazo de un ISRS por bupropion, duloxetina o mirtazapina son heterogéneos. Según lo informado, uno de cada 4 pacientes que no responden al citalopram presenta respuesta a otro antidepresivo de la misma clase o de diferente clase, sin importar la estrategia escogida. En la práctica clínica, el cambio de antidepresivo es una estrategia inicial para el tratamiento de los pacientes con depresión resistente no grave. En general, en ausencia de respuesta a los ISRS, la mirtazapina o el bupropion se administra venlafaxina, en tanto que los pacientes que no responden a otras clases de antidepresivos, como los inhibidores de la recaptación de noradrenalina y serotonina (IRNS), reciben un ATC. Los autores consideran que el reemplazo de un ISRS por otro ISRS sólo debería tener lugar en caso de intolerancia. Las ventajas del cambio de antidepresivo incluyen la seguridad, la tolerabilidad adecuada y la disminución del costo del tratamiento.

Combinación de fármacos

La combinación de fármacos consiste en el agregado de un segundo antidepresivo de clase diferente en dosis óptimas. Hasta el momento no se cuenta con información concluyente sobre la eficacia de la combinación de ATC e ISRS. En cuanto a la eficacia de la combinación de mirtazapina o mianserina con antidepresivos de diferentes clases, los resultados disponibles son generalmente positivos. El agregado de bupropion al tratamiento con ISRS arrojó resultados contradictorios.

Debe destacarse que la combinación de drogas tiene la ventaja de no requerir titulación y mantener los beneficios iniciales del tratamiento, además de favorecer la respuesta rápida a los fármacos. No obstante, pueden observarse interacciones farmacológicas que generen efectos adversos. Esto indica la importancia de escoger las drogas de manera fundamentada. En la práctica clínica, los pacientes que no responden a los ISRS o IRNS y no pueden recibir un ATC podrían beneficiarse mediante el agregado de mirtazapina. Se recomienda tener en cuenta el riesgo de síndrome serotoninérgico derivado de la combinación de antidepresivos que aumentan el nivel de serotonina.

Potenciación

La potenciación del tratamiento consiste en el agregado de una segunda droga sin efecto antidepresivo con el fin de mejorar la eficacia del antidepresivo. Entre los compuestos utilizados para dicho fin se incluye el litio, evaluado en combinación con ATC con resultados satisfactorios. En cambio, la información sobre la combinación de litio con ISRS es limitada y heterogénea. La hormona tiroidea, generalmente la triyodotironina (T3), fue evaluada como complemento del tratamiento antidepresivo en diferentes estudios. Si bien se hallaron resultados promisorios en pacientes que no respondían en forma adecuada a los ATC, los datos obtenidos en sujetos tratados con ISRS no son concluyentes.

Durante los últimos años se llevaron a cabo diferentes estudios sobre la eficacia del complemento terapéutico entre los antidepresivos y los antipsicóticos atípicos. Según los datos obtenidos, el agregado de aripiprazol resulta útil en pacientes que reciben sertralina, paroxetina o clomipramina. De hecho, el aripiprazol fue aprobado por la Food and Drug Administration como complemento del tratamiento de los pacientes con TDM. También se aprobó el uso de quetiapina de liberación prolongada y la combinación de olanzapina y fluoxetina en pacientes con depresión resistente al tratamiento. Finalmente, en diferentes ensayos se informó la utilidad de la risperidona, en tanto que no se cuenta con información acerca del uso de otros antipsicóticos atípicos.

El pramipexol y el ropinirol son agonistas dopaminérgicos utilizados como complemento del tratamiento en pacientes con depresión resistente. Ambas drogas serían bien toleradas y eficaces. Otros fármacos evaluados en estudios escasos o con resultados negativos o heterogéneos incluyen los psicoestimulantes, como el modafinilo, los ácidos grasos omega-3, la lamotrigina, el pindolol y las hormonas sexuales.

Discusión

Si bien existen diferentes recomendaciones para el tratamiento de los pacientes con depresión resistente, el esquema a aplicar en la práctica clínica dependerá del equilibrio entre la información disponible y las características clínicas de los pacientes. Estas últimas incluyen el estado general de salud, los especificadores diagnósticos, la gravedad sintomática, las comorbilidades y el nivel de resistencia. Las opciones más complejas, asociadas con un perfil desfavorable de tolerabilidad, deberían reservarse para los pacientes que no responden a otros esquemas.

En general, los pacientes que no responden al tratamiento con ISRS, bupropion o mirtazapina reciben venlafaxina. En ausencia de respuesta a esta última droga puede optarse por un ATC. En ausencia de tolerabilidad adecuada, los ISRS o la venlafaxina pueden combinarse con mirtazapina. Los pacientes que no responden a 2 o más esquemas antidepresivos pueden recibir una droga complementaria como el litio, los antipsicóticos atípicos como el aripiprazol o los agonistas dopaminérgicos como el pramipexol. El litio resulta más adecuado en pacientes con depresión bipolar y tendencia suicida. En ausencia de respuesta al cambio o a la combinación de fármacos, podría intentarse la aplicación simultánea de ambas opciones. Es necesario contar con más estudios que permitan obtener conclusiones definitivas sobre el tratamiento de los pacientes con depresión resistente.Introducción y objetivos

El tratamiento de primera línea para los pacientes con trastorno depresivo mayor (TDM) consiste en la administración de antidepresivos. No obstante, entre el 10% y el 15% de los pacientes no responden a dicho tratamiento, en tanto que entre el 30% y el 40% solo remiten en forma parcial. En general, la depresión resistente al tratamiento se asocia con riesgo de suicidio, pronóstico desfavorable, disfunción social, deterioro físico y utilización considerable de los servicios de salud. El tratamiento de los pacientes con depresión resistente representa un desafío, sobre todo debido a la falta de información al respecto.

El presente estudio se llevó a cabo con el objetivo de evaluar la información disponible sobre las opciones farmacológicas para el tratamiento de los pacientes con depresión resistente. Los autores analizaron cada opción de acuerdo con la experiencia profesional.

Métodos

La información para realizar el estudio fue obtenida mediante una búsqueda de estudios en las bases de datos Pubmed, Google Scholar y Quertle Searches, entre otras fuentes. Sólo se incluyeron estudios clínicos, revisiones sistemáticas y metanálisis sobre el tratamiento farmacológico de los pacientes adultos con depresión resistente. La búsqueda efectuada resultó en la inclusión de 73 estudios.

Resultados

Reemplazo de una droga por otra

El reemplazo de un antidepresivo inefectivo por otro antidepresivo generalmente fue evaluado en estudios abiertos. En un estudio se informó la utilidad significativa del reemplazo de un antidepresivo tricíclico (ATC) inefectivo por nortriptilina. Otros autores informaron beneficios al reemplazar un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) por otro ISRS, principalmente si la ausencia de respuesta se vinculó con intolerancia al tratamiento. En cuanto al cambio de una droga por otra de clase diferente, se informó la utilidad de reemplazar un ISRS por venlafaxina, ATC o inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO).

La información sobre la eficacia de los ATC en pacientes con depresión resistente es limitada. Además, los datos sobre el reemplazo de un ISRS por bupropión, duloxetina o mirtazapina son heterogéneos. Según lo informado, uno de cada cuatro pacientes que no responden al citalopram presenta respuesta a otro antidepresivo de la misma clase o de diferente clase, sin importar la estrategia escogida. En la práctica clínica, el cambio de antidepresivo es una estrategia inicial para el tratamiento de los pacientes con depresión resistente no grave. En general, en ausencia de respuesta a los ISRS, la mirtazapina o el bupropión se administra venlafaxina, en tanto que los pacientes que no responden a otras clases de antidepresivos como los inhibidores de la recaptación de noradrenalina y serotonina reciben un ATC. Los autores consideran que el reemplazo de un ISRS por otro ISRS solo debería tener lugar en caso de intolerancia. Las ventajas del cambio de antidepresivo incluyen la seguridad, la tolerabilidad adecuada y la disminución del costo del tratamiento.

Combinación de drogas

La combinación de drogas consiste en el agregado de un segundo antidepresivo de clase diferente en dosis óptimas. Hasta el momento no se cuenta con información concluyente sobre la eficacia de la combinación de ATC e ISRS. En cuanto a la eficacia de la combinación de mirtazapina o mianserina con antidepresivos de diferentes clases, los resultados disponibles son generalmente positivos. El agregado de bupropión al tratamiento con ISRS arrojó resultados contradictorios.

Debe destacarse que la combinación de drogas tiene la ventaja de no requerir titulación y mantener los beneficios iniciales del tratamiento, además de favorecer la respuesta rápida a las drogas. No obstante, pueden observarse interacciones farmacológicas que generen efectos adversos. Esto indica la importancia de escoger las drogas de manera fundamentada. En la práctica clínica, los pacientes que no responden a los ISRS o IRNS y no pueden recibir un ATC podrían beneficiarse mediante el agregado de mirtazapina. Se recomienda tener en cuenta el riesgo de síndrome serotoninérgico derivado de la combinación de antidepresivos que incrementan el nivel de serotonina.

Potenciación

La potenciación del tratamiento consiste en el agregado de una segunda droga sin efecto antidepresivo con el fin de mejorar la eficacia del antidepresivo. Entre los compuestos utilizados para dicho fin se incluye el litio, evaluado en combinación con ATC con resultados satisfactorios. En cambio, la información sobre la combinación de litio con ISRS es limitada y heterogénea. La hormona tiroidea, generalmente la triyodotironina (T3), fue evaluada como complemento del tratamiento antidepresivo en diferentes estudios. Si bien se hallaron resultados promisorios en pacientes que no respondían en forma adecuada a los ATC, los datos obtenidos en pacientes tratados con ISRS no son concluyentes.

Durante los últimos años se llevaron a cabo diferentes estudios sobre la eficacia del complemento terapéutico entre los antidepresivos y los antipsicóticos atípicos. Según los datos obtenidos, el agregado de aripiprazol resulta útil en pacientes que reciben sertralina, paroxetina o clomipramina. De hecho, el aripiprazol fue aprobado por la Food and Drug Administration(FDA) como complemento del tratamiento de los pacientes con TDM. También se aprobó el uso de quetiapina de liberación prolongada y la combinación de olanzapina y fluoxetina en pacientes con depresión resistente al tratamiento. Finalmente, en diferentes estudios se informó la utilidad de la risperidona, en tanto que no se cuenta con información acerca del uso de otros antipsicóticos atípicos.

El pramipexol y el ropirinol son agonistas dopaminérgicos utilizados como complemento del tratamiento en pacientes con depresión resistente. Ambas drogas serían bien toleradas y efectivas. Otras drogas evaluadas en estudios escasos o con resultados negativos o heterogéneos incluyen los psicoestimulantes como el modafinilo, los ácidos grasos omega-3, la lamotrigina, el pindolol y las hormonas sexuales.

Discusión

Si bien existen diferentes recomendaciones para el tratamiento de los pacientes con depresión resistente, el esquema a aplicar en la práctica clínica dependerá del equilibrio entre la información disponible y las características clínicas de los pacientes. Estas últimas incluyen el estado general de salud, los especificadores diagnósticos, la gravedad sintomática, las comorbilidades y el nivel de resistencia. Las opciones más complejas, asociadas con un perfil desfavorable de tolerabilidad, deberían reservarse para los pacientes que no responden a otros esquemas.

En general, los pacientes que no responden al tratamiento con ISRS, bupropión o mirtazapina reciben venlafaxina. En ausencia de respuesta a esta última droga puede optarse por un ATC. En ausencia de tolerabilidad adecuada, los ISRS o la venlafaxina pueden combinarse con mirtazapina. Los pacientes que no responden a dos o más esquemas antidepresivos pueden recibir una droga complementaria como el litio, los antipsicóticos atípicos como el aripiprazol o los agonistas dopaminérgicos como el pramipexol. El litio resulta más adecuado en pacientes con depresión bipolar y tendencia suicida. En ausencia de respuesta al cambio o a la combinación de drogas, podría intentarse la aplicación simultánea de ambas opciones. Es necesario contar con más estudios que permitan obtener conclusiones definitivas sobre el tratamiento de los pacientes con depresión resistente.

Especialidad: Psiquiatría