Importancia del Tratamiento Inicial Adecuado del Paciente con Agitación

• TITULO : Importancia del Tratamiento Inicial Adecuado del Paciente con Agitación
• AUTOR : Zeller S, Citrome L, Zeller S
• TITULO ORIGINAL : Managing Agitation Associated With Schizophrenia and Bipolar Disorder in the Emergency Setting
• CITA : The Western Journal of Emergency Medicine 17(2): 165-172, Mar 2016
• MICRO : El tratamiento de los pacientes con agitación que se presentan en el servicio de emergencias es un desafío. Si bien existen diferentes opciones para llevarlo a cabo, es ideal conocer la causa subyacente de este cuadro clínico.

Introducción y objetivos

El trastorno bipolar (TBP) y la esquizofrenia pueden asociarse con episodios de agitación que motivan la consulta de emergencia y requieren un tratamiento inmediato. En la medida de lo posible, el médico deberá evaluar la causa de la agitación antes de decidir el tratamiento a administrar. Si bien en el pasado los pacientes con agitación eran abordados mediante aislamiento y restricción, en la actualidad no se recomienda dicha práctica, ya que empeora el cuadro clínico, consume un monto significativo de recursos y supone un riesgo para el personal de salud y para el paciente. Además, la sedación del paciente puede enmascarar la causa subyacente e impedir la realización de un diagnóstico adecuado.

En la actualidad se cuenta con recomendaciones para guiar al médico en la clasificación y el tratamiento farmacológico de los pacientes con agitación. Ante la necesidad de administrar un tratamiento farmacológico puede escogerse entre una cantidad considerable de drogas y vías de administración.

El presente estudio de revisión se llevó a cabo con el objetivo de evaluar las mejores opciones terapéuticas para los pacientes con esquizofrenia o TBP que presentan agitación y son atendidos en servicios de emergencias.

Métodos

Los autores analizaron la información incluida en las recomendaciones Best practices in Evaluation and Treatment of Agitation (BETA). Además, se incluyó información sobre las intervenciones farmacológicas disponibles obtenida mediante una búsqueda en la base de datos PubMed, entre otras fuentes.

Discusión

Las recomendaciones BETA fueron publicadas en 2012 por la American Association for Emergency Psychiatry e incluyen información sobre los diferentes pasos incluidos en el tratamiento de los pacientes con agitación.

Evaluación médica y clasificación

Las causas de agitación pueden ser muy diversas y su identificación representa un desafío, más aun si se tiene en cuenta que el paciente requiere un tratamiento inmediato. Existen diferentes escalas para la evaluación de la agitación, como la Behavioral Activity Rating Scale (BARS), la Positive and Negative Syndrome Scale- Excited Component (PANSS-EC) y la Overt Agitation Severity Scale. Ante la presentación de un paciente agitado en el servicio de emergencias debe realizarse una historia clínica breve y una evaluación de los signos vitales. De ser posible, se recomienda medir el nivel de oxígeno y glucosa en sangre. La evaluación médica deberá ser inmediata en presencia de pérdida de memoria o desorientación, cefaleas graves, entumecimiento o debilidad muscular extremos, intolerancia al calor, disminución ponderal, psicosis de inicio reciente o dificultad para respirar, entre otros cuadros. Es importante que, en la medida de lo posible, el médico intente ganar la confianza del paciente para que éste coopere con la evaluación y el tratamiento. No obstante, en algunos casos será necesario administrar medicación o aplicar otros recursos para calmar al paciente y concretar la evaluación. La interconsulta con el psiquiatra permitirá conocer detalles del cuadro subyacente. No obstante, si la agitación es de inicio reciente o el paciente presenta antecedentes clínicos de importancia, es probable que la agitación no tenga un origen psiquiátrico.

Evaluación psiquiátrica

A pesar de la agitación, la evaluación psiquiátrica debe ser realizada con el fin de definir la causa más probable de agitación. La evaluación visual inicial debe ir acompañada por la obtención de información aportada por los familiares y médicos presentes. Luego, se debe intentar definir si el paciente presenta un síndrome confusional, un trastorno cognitivo o sufre intoxicación o abstinencia de alguna sustancia. También es importante evaluar el antecedente de trastornos psiquiátricos u otros trastornos. Una vez que el individuo se encuentra más tranquilo debe realizarse una evaluación psiquiátrica con el fin de lograr un diagnóstico diferencial, evaluar su seguridad y generar un plan de tratamiento.

Tratamiento no farmacológico

Se recomienda evitar el aislamiento y la contención física de los pacientes con agitación, ya que dichas medidas tienen consecuencias negativas. En cambio, es aconsejable aplicar medidas no coercitivas, como la conversación y la relación de cooperación. Resulta importante respetar el espacio personal del paciente, evitar la provocación, brindar orientación y reaseguro, mantener una comunicación simple, fijar límites claros, escuchar al paciente y brindarle opciones, entre otras estrategias. En este contexto también puede ser de utilidad la administración de medicación con el consentimiento del paciente o adaptar el entorno. La aplicación de las medidas no coercitivas mencionadas requiere el entrenamiento y la organización del personal de salud.

Tratamiento farmacológico

A la hora de escoger la droga a administrar a un paciente con agitación es importante tener en cuenta la causa subyacente más probable. En el caso de los ancianos deben tenerse en cuenta las comorbilidades e interacciones farmacológicas potenciales para adecuar la dosis. El objetivo del tratamiento será calmar al sujeto con el fin de evaluarlo. Es ideal que el individuo permanezca en estado de vigilia, ya que el paciente dormido o excesivamente sedado requerirá una evaluación más exhaustiva. De ser posible, debe participar en la elección de la droga y la vía de administración.

Las drogas empleadas con mayor frecuencia en personas con agitación aguda incluyen los antipsicóticos de primera y segunda generación y las benzodiazepinas. En pacientes con agitación asociada con el trastorno bipolar o la esquizofrenia se recomienda emplear antipsicóticos. No obstante, al inicio del tratamiento puede ser necesario el uso de benzodiazepinas para controlar el cuadro. En caso de abstinencia aguda de alcohol o benzodiazepinas se recomienda administrar estas últimas. A propósito, debe tenerse en cuenta que la mitad de los enfermos con esquizofrenia presentan comorbilidad con el abuso de alcohol o drogas.

Los antipsicóticos pueden tener ventajas, como el inicio de acción rápido y el control de la agresividad. La aplicación intramuscular brinda un inicio de acción rápido, aunque puede asociarse con la aparición de eventos adversos. Esto debe ser tenido en cuenta para asegurar el cumplimiento del tratamiento. Los antipsicóticos atípicos tienen un mejor perfil de tolerabilidad, en comparación con el haloperidol, y brindan un nivel similar de control sintomático en caso de agitación. En la actualidad se cuenta con aprobación para el uso de aripiprazol, olanzapina y ziprasidona en pacientes esquizofrénicos con agitación, y de olanzapina y aripiprazol en enfermos con trastorno bipolar con agitación. Dichas drogas se recomiendan antes que el empleo de antipsicóticos típicos.

Debido a que la aplicación intramuscular tiene desventajas, como la necesidad de mantener quieto al paciente o lograr que éste colabore con la aplicación, puede ser útil emplear vías de administración no invasivas. La administración por vía oral tiene la desventaja de requerir un período de tiempo para observar la acción de la droga. Las formulaciones de disolución bucal son beneficiosas en sujetos con disfagia pero también se asocian con una demora considerable del inicio de acción. En la actualidad se cuenta con asenapina sublingual. A diferencia de las drogas de desintegración y absorción en la cavidad bucal como la risperidona, la olanzapina y el aripiprazol, la formulación sublingual se asocia con la absorción en la mucosa bucal y con un pico plasmático a los 30 a 60 minutos de administración. De todos modos, la asenapina sublingual no se encuentra aprobada para el tratamiento de los pacientes con agitación aguda. Recientemente se aprobó el empleo de loxapina por vía inhalatoria para el tratamiento de los pacientes esquizofrénicos o bipolares con agitación aguda. Su administración resulta en una absorción rápida y en la aparición de un pico plasmático luego de dos minutos. La eficacia de la loxapina inhalatoria en pacientes con agitación aguda fue observada en diferentes estudios. El midazolam es una benzodiazepina hidrosoluble de acción rápida que puede administrarse por diferentes vías como la intranasal. No obstante, no tiene efectos antipsicóticos, lo cual constituye una limitación.

Conclusión

El tratamiento de los pacientes con agitación que acuden a los servicios de emergencias representa un desafío, ya que el cuadro puede suponer un riesgo tanto para el paciente como para terceros. En consecuencia, es importante que el médico actúe en forma rápida. Si bien en el pasado los pacientes con agitación eran contenidos y sedados como primera medida terapéutica, el abordaje más humanizado y centrado en el paciente brinda ventajas. De acuerdo con lo referido en las recomendaciones BETA, el uso de antipsicóticos típicos por vía intramuscular como el haloperidol es desaconsejado ya que se dispone de drogas efectivas con un mejor perfil de tolerabilidad. No obstante, las vías de administración no invasivas como la sublingual, la inhalatoria y la intranasal deben ser utilizadas siempre que sea posible para mejorar la experiencia del paciente y su futura relación con el personal de salud. Hasta el momento, la única droga no inyectable aprobada específicamente para el tratamiento de los pacientes con agitación aguda es la loxapina inhalable. No obstante, también existen datos que avalan el uso de asenapina sublingual y midazolam intranasal.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría