Diferencias Entre la Esclerodermia del Anciano y un Síndrome Paraneoplásico

• TITULO : Diferencias Entre la Esclerodermia del Anciano y un Síndrome Paraneoplásico
• AUTOR : Marek M, Rudny R
• TITULO ORIGINAL : Scleroderma of Geriatric Age and Scleroderma-Like Paraneoplastic Syndrome – Description of Two Cases
• CITA : Rheumatology (Oxford) 54(2): 91-94, Jun 2016
• MICRO : La esclerodermia se puede presentar de manera atípica en ancianos, y además puede presentarse como un síndrome paraneoplásico. Se describen dos casos y se sugieren algunas características para diferenciar estas dos situaciones clínicas.

Introducción

La esclerosis sistémica (ES) en una enfermedad infrecuente, con una incidencia estimada en 0.002%. Es más común entre los 30 y 50 años, y en mujeres. En algunas ocasiones, los síntomas reumatológicos pueden ser producidos por una neoplasia subyacente, aunque el mecanismo fisiopatológico de este síndrome paraneoplásico no ha sido identificado. Se cree que una sustancia producida por el cáncer podría inducir los cambios fibróticos en la piel y los órganos internos.

Varios estudios sugieren que los pacientes con ES, sobre todo los mayores de 50 años, presentan un riesgo aumentado de presentar cáncer. Es posible que los mismos pacientes presenten las dos enfermedades y compartan un mecanismo fisiopatogénico común. Por esta razón, los autores proponen un plan de pesquisa de cáncer para las personas con diagnóstico de ES. Presentan los casos de dos pacientes con ES; en uno de ellos se descartó la presencia de neoplasias luego de una investigación exhaustiva y en el otro se alcanzó el diagnóstico de síndrome símil esclerodermia paraneoplásico (SSEP) por un cáncer de colon.

Caso clínico 1

Un paciente varón de 78 años fue evaluado en un hospital especializado en reumatología, por presentar fenómeno de Raynaud durante 3 años, a lo cual se agregó engrosamiento cutáneo, dificultad para tragar, intolerancia al ejercicio y pérdida de peso significativa. Como antecedentes, presentaba hipertensión arterial, insuficiencia renal crónica, fibrilación auricular crónica y enfermedad coronaria.

En los dos años anteriores a su llegada al hospital, había sido sometido a una serie de investigaciones exhaustivas: tomografía computarizada (TC) abdominal, resonancia magnética (RM) de la cabeza y el abdomen, tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) del tórax y endoscopía alta y baja del tracto digestivo. En ninguno de los estudios se detectó la presencia de un tumor. En la TCAR se evidenció fibrosis pulmonar intersticial.

En el examen físico se podía observar fibrosis de la piel (con un valor de la prueba de Rodman modificada de 22), atrofia labial, telangiectasias faciales y úlceras pequeñas en la zona distal de los dedos. A la auscultación, se hallaron rales crepitantes en ambas bases pulmonares.

En los análisis de laboratorio, se encontró anemia macrocítica, insuficiencia renal crónica, aumento de la eritrosedimentación y proteína C reactiva normal. Las pruebas inmunológicas arrojaron anticuerpos antinucleares positivos (título de 1:640 con patrón moteado), así como anticuerpos anti SS-A-Ro52, RNP/Sm y Scl70 positivos. La capilaroscopía de las uñas de las manos mostró anormalidades compatibles con esclerodermia tardía. En el ecocardiograma se observó agrandamiento de ambos ventrículos, hipoquinesia de la pared lateral y aumento de la presión del ventrículo derecho (80 mm de Hg).

Sobre la base de todos estos resultados, se llegó al diagnóstico de ES con esclerodermia difusa. Se le realizó al paciente un cateterismo derecho, el cual confirmó el diagnóstico de hipertensión pulmonar de etiología mixta, y se inició tratamiento con sildenafil.

Luego de la evaluación por parte de un nefrólogo, se decidió iniciar tratamiento inmunosupresor con ciclofosfamida, con dosis ajustada a la función renal. Luego de recibir una dosis acumulada de 1000 mg, se suspendió debido a la presencia de infecciones respiratorias múltiples, pérdida del apetito y debilidad progresiva. Tres años después del diagnóstico de ES, el paciente falleció. En ningún momento de su evolución clínica presentó una neoplasia.

Caso clínico 2

Un paciente varón de 59 años fue admitido en el mismo hospital, debido a la presencia de fibrosis en la piel de sus manos, antebrazos y cara, sin presentar el fenómeno de Raynaud. El único síntoma acompañante era dolor en la zona lumbar. Como antecedentes, presentaba hipertensión y tabaquismo. En el examen físico, se encontró fibrosis de la piel (con un valor de la prueba de Rodman modificada de 18) y adenomegalias cervicales.

En el laboratorio se halló un valor de eritrosedimentación de 23 mm/h y una proteína C reactiva de 8.2 mg/l. Las pruebas inmunológicas mostraron anticuerpos antinucleares positivos (título de 1:2560, con patrón moteado), con anticuerpos específicos para ES negativos.

La capilaroscopía mostró anormalidades inespecíficas, no características de esclerodermia. En la radiografía de tórax se observó agrandamiento hiliar. En la TC se constató la presencia de nódulos linfáticos mediastinales. Se llevó a cabo una mediastinoscopía, y se envió una biopsia de nódulo linfático para su análisis histopatológico, donde se encontraron células tumorales sugestivas de adenocarcinoma.

El paciente presentó insuficiencia renal aguda obstructiva de etiología no clara, por lo cual se realizó una nefrostomía derecha, con mejoría posterior. En una colonoscopía se encontró un tumor del colon ascendente, el cual fue biopsiado, y la anatomía patológica definió que se trataba de un adenocarcinoma colorrectal. Al día siguiente de la colonoscopía, el paciente sufrió una peritonitis con choque séptico, fue operado e internado en la unidad de cuidados intensivos, a pesar de lo cual falleció.

Discusión

La ES se presenta en general entre los 30 y 50 años, y las mujeres son más afectadas que los hombres. En los trabajos de investigación, estas alcanzan el 87% de los casos. Es relativamente raro llegar a ese diagnóstico luego de los 60 años, aunque se sugiere que podría ser subdiagnosticada en ese grupo etario. Esto podría deberse a que los ancianos se derivan menos para consulta con el especialista, y a que el cuadro clínico puede ser diferente y confundido con otras enfermedades crónicas del anciano.

Luego de los 50 años, el diagnóstico de ES conlleva un pronóstico peor, ya que existe una mayor incidencia de cáncer y una mayor mortalidad que en sujetos más jóvenes. Además, es necesario descartar la presencia de un SSEP, síndrome clínicamente similar a la ES que aparece en pacientes con cáncer, con diagnóstico muy dificultoso cuando es producido por una neoplasia asintomática. No se conoce su mecanismo de producción, pero se especula que la expresión de antígenos en la superficie de las células cancerígenas podría activar al sistema inmunitario, el cual a su vez produciría anticuerpos con reactividad cruzada con los tejidos normales del organismo. El daño producido por los anticuerpos estimularía, a su vez, una mayor producción de anticuerpos, y la cadena de reacciones llevaría a la producción del síndrome autoinmunitario.

Algunas características del síndrome sugerirían el diagnóstico de SSEP en vez de ES: período corto entre el diagnóstico de ambas enfermedades; edad avanzada del paciente; antecedentes familiares de cáncer; exposición del paciente a elementos cancerígenos; asimetría de la fibrosis cutánea; ausencia del fenómeno de Raynaud; ausencia de signos típicos de ES en la capilaroscopía; ausencia de anticuerpos específicos de esclerodermia; síntomas constitucionales como fiebre y pérdida de peso; ausencia de respuesta al tratamiento; resolución de los síntomas al tratar el cáncer y su reaparición con la recidiva.

En el segundo caso descripto, por ejemplo, no se evidenció el fenómeno de Raynaud, no hubo alteraciones típicas en la capilaroscopía y los anticuerpos específicos para esclerodermia fueron negativos, todo lo cual sugería un SSEP. Por el otro lado, en muchos estudios se demostró una mayor incidencia de cáncer en los pacientes con ES, que puede alcanzar el 3-7%. Los más frecuentes son los cánceres de mama y pulmón, los del sistema hematopoyético, los de piel (excluyendo melanoma) y los de vejiga e hígado. El diagnóstico puede realizarse antes, de manera concomitante, o posteriormente a la aparición de la ES.

Los investigadores han tratado de encontrar mecanismos fisiopatogénicos comunes a las dos enfermedades. Algunos podrían ser el defecto del monitoreo del sistema inmunitario, la incapacidad para eliminar carcinógenos, la predisposición genética, la influencia del tratamiento con citotóxicos y el aumento de la susceptibilidad al cáncer con la inflamación crónica. Los pacientes con fibrosis pulmonar, reflujo gastroesofágico y lesiones cutáneas de larga duración están más predispuestos a presentar neoplasias de pulmón, esófago y piel.

Los autores sugieren las siguientes medidas para el monitoreo de cáncer en los pacientes con ES:

– – Inspección de lesiones cutáneas, protección contra rayos ultravioletas, chequeo dermatológico frecuente con dermatoscopia y remoción de lesiones sospechosas.

– – Pruebas de función pulmonar y radiografía o TC de tórax anualmente, sobre todo en fumadores.

– – Autoexamen de mamas mensualmente, con palpación en cada visita médica y mamografía anual.

En resumen, existe una correlación evidente entre la ES y el cáncer. Muchas veces es difícil distinguir entre ES y SSEP con un tumor no detectado. Por lo tanto, todos los pacientes con ES, sobre todo los mayores, deberían ser examinados para descartar neoplasias.

Especialidad: Bibliografía - Geriatría - Reumatología