Riesgos y Beneficios de los Aceites de Pescado en la Prevención Cardiovascular

• TITULO : Riesgos y Beneficios de los Aceites de Pescado en la Prevención Cardiovascular
• AUTOR : Lands B
• TITULO ORIGINAL : Benefit-Risk Assessment of Fish Oil in Preventing Cardiovascular Disease
• CITA : Drug Safety 39(9): 787-799, Sep 2016
• MICRO : En este artículo se lleva a cabo una revisión de la farmacología, las acciones biológicas y la efectividad de los ácidos grasos poliinsaturados para la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular.

Introducción

La enfermedad cardiovascular (ECV) no disminuyó su prevalencia en las últimas décadas a pesar de ser considerada prevenible. Los suplementos de aceites de pescado han sido extensamente investigados para la prevención de la ECV, pero pese a lo que se conoce sobre sus beneficios y riesgos, todavía no existe consenso sobre su utilidad. Esto se podría deber, en parte, a la complejidad de su farmacocinética y farmacodinámica, a sus efectos adversos, a la falta de incentivos financieros y a las creencias de la población.

Se requiere perseverancia y rigurosidad para integrar todos los conceptos en juego a la hora de analizar los efectos de los nutrientes n-3 y n-6 sobre la salud. No pueden juzgarse sólo desde uno o dos puntos de vista, debido a la complejidad de la acción biológica de los ácidos grasos poliinsaturados (AGPI). En esta revisión se pretendió ponderar la información disponible para ayudar a que los clínicos, la comunidad biomédica y el público puedan juzgar el uso de los suplementos de aceite de pescado con una perspectiva equilibrada.

Riesgos y beneficios

El riesgo de ECV es indudablemente elevado. Sin embargo, debido a los números absolutos relativamente bajos de muertes de causa cardiovascular, para lograr una prevención primaria efectiva habría que tratar a miles de personas de manera continua para lograr un impacto importante sobre la mortalidad general. Es por esto que muchas veces en los ensayos clínicos se utilizan criterios indirectos para la valoración, que ocurren más rápido y con mayor frecuencia que la muerte, lo cual permite reducir los tiempos y los costos. Sin embargo, muchos biomarcadores indirectos son comorbilidades que resultan de un mismo proceso subyacente y no son factores causales directos. Es así como en ensayos clínicos de gran tamaño, en los cuales se redujeron biomarcadores o comorbilidades de manera significativa, no hubo impacto en la mortalidad de causa cardiovascular. Por ejemplo, en distintas investigaciones se redujo la obesidad sin disminuir la mortalidad, se redujeron los valores de colesterol plasmático utilizando ácido linoleico (AL) n-6 con un incremento de la mortalidad, y se logró un control intensivo de la glucemia en la diabetes de tipo 2 con un aumento de las muertes de causa cardiovascular.

En cuanto a los suplementos dietarios con aceites de pescado, muchos médicos están poco informados sobre sus efectos fisiológicos y la cantidad de AGPI n-3 y n-6 presentes en los alimentos. Esto se pone en evidencia al observar que los resultados de los ensayos que evaluaron el consejo dietario no mostraron una reducción importante de la mortalidad, con un riesgo relativo (RR) de 0.97, mientras que con los suplementos de n-3 se logró un RR de 0.77. En estudios ecológicos, además, se comprobó que una mayor ingesta de n-3 produce una reducción de la mortalidad de causa cardiovascular.

Como los AGPI no son sólo un simple biomarcador o comorbilidad, sino que participan de la génesis de la ECV, su modificación puede conllevar beneficios incluso mayores que los esperados. Muchas enfermedades crónicas pueden empeorar debido a la acción de los derivados de la cascada del ácido araquidónico producidos por los AGPI n-6, tales como distintos tipos de cáncer, enfermedades psiquiátricas, alergias, alteraciones vasculares, artritis, entre otras. El uso de productos derivados de aceites de pescado para balancear la relación entre precursores n-3 y n-6 tiene la potencialidad de disminuir la inflamación y la trombosis, produciendo efectos pleiotrópicos difíciles de cuantificar.

A diferencia de otros fármacos, los AGPI n-3 presentan un margen de seguridad amplio, ya que pueden recibirse dosis de hasta 5 g por día de manera segura. Estos desplazan a los n-6 que se liberan desde el tejido adiposo al plasma en forma de ácidos grasos no esterificados (AGNE), que se unen a la albúmina. Es así como el porcentaje de AGNE n-6 puede ser utilizado como un marcador de la efectividad del suplemento de n-3.

Efectos sobre la inflamación crónica

La ECV es fundamentalmente un problema inflamatorio crónico. Sus primeros efectos son visibles en la juventud, y aumentan progresivamente con el tiempo. Surgen luego de cada ingesta calórica, que produce una disfunción endotelial transitoria por estrés oxidativo, y se forman placas ateroscleróticas en las arterias, sobre todo en las zonas de flujo turbulento.

Los suplementos de aceites de pescado aumentan la disponibilidad de óxido nítrico y reducen el estrés oxidativo posprandial, con lo cual logran una disminución de la disfunción endotelial. La inflamación local es amplificada por el leucotrieno B4, el cual es producido a partir del ácido araquidónico que requiere como sustrato a los AGPI n-6. Por otro lado, con los n-3 se produce leucotrieno B5, el cual presenta una actividad inflamatoria 100 veces más débil, y modera de manera competitiva la acción de los derivados n-6.

Los hábitos dietarios modifican de manera predecible la relación entre AGPI n-3 y n-6 en el organismo, y también afectan al riesgo de muerte cardiovascular. Se encontró que existe una correlación entre el porcentaje mayor de n-6 (y por lo tanto menor de n-3) y el riesgo de muerte por ECV debido al colesterol plasmático. El balance de AGPI podría ser un marcador útil para determinar el daño vascular crónico y la eventual muerte por ECV.

Efectos sobre la trombosis aguda

Los AGPI n-3 reducen de manera reversible la formación de tromboxano y aumentan la producción de prostaglandina I, con lo cual disminuyen de manera efectiva la agregación plaquetaria. En los estudios aleatorizados, los AGPI n-3 tuvieron efectos discordantes sobre la ECV. En una revisión sistemática de 11 ensayos clínicos aleatorizados, se determinó que lograron reducir la muerte de causa cardíaca (RR = 0.68), la muerte súbita (RR = 0.67) y el infarto de miocardio (RR = 0.75), aunque no redujeron la mortalidad por todas las causas (RR = 0.89) ni el accidente cerebrovascular (RR = 1.31). Sin embargo, no fue analizada la ingesta de los n-6 que podría haber modificado su acción, ni se determinó su porcentaje plasmático. En otros dos metanálisis, de 14 y 20 ensayos clínicos, en los cuales se utilizaron diversos suplementos de aceites de pescado, tampoco se hallaron resultados claramente beneficiosos, aunque tampoco tuvieron en cuenta el efecto de los n-6.

Farmacodinámica y dosificación

Debido al modelo de interacción entre los n-3 y los n-6 para actuar como sustratos en la formación de ácido araquidónico, el impacto según la cantidad ingerida de cada uno puede ser muy variable. Si cada uno representara el 0.1% de la energía consumida en la dieta, sus tasas de conversión serían similares. Sin embargo, en una dieta típica la cantidad de n-6 es hasta 10 veces mayor, lo cual inhibe la conversión de los n-3, y la mayor parte del ácido araquidónico es n-6. Pero esta relación no es fija, e incrementando la relación de n-3 ingerido puede aumentar exponencialmente la cantidad de ácido araquidónico proveniente de AGPI n-3.

Existe el riesgo teórico de causar un déficit del ácido graso n-6 esencial AL al intentar mejorar el equilibrio entre n-3 y n-6. Para lograr un nivel recomendado de porcentaje de n-6 menor del 50% en ausencia de nutrientes con n-3, sería necesario ingerir menos del 0.1% de las calorías de la dieta en la forma de AL. Sin embargo, la ingesta promedio estadounidense de AL es del 6% al 10% de las calorías de la dieta, con lo cual esta situación difícilmente pueda traer inconvenientes. En un estudio en el cual se incrementó el componente de n-3 de la dieta de manera rigurosa, reduciendo sólo levemente el de n-6, se logró que el porcentaje de n-6 de los AGPI bajara del 77.1% al 60.9%. Por otro lado, sólo disminuyendo los n-6 hasta valores mínimos, el porcentaje de n-6 se redujo del 77.8% al 74.6%. Todo esto demuestra que es mucho más efectivo agregar n-3 a la dieta que sólo intentar evitar los n-6.

Beneficios sanitarios y económicos de los aceites de pescado

Los AGPI n-3 y n-6 son los precursores fosfolipídicos del ácido araquidónico, que a su vez produce a todos los eicosanoides, los cuales poseen algún tipo de efecto sobre casi todos los tejidos y células del cuerpo. Muchas enfermedades tienen en su origen una acción excesiva de los derivados n-6, lo cual los hace un blanco ideal para la prevención primaria, antes de que existan síntomas y signos. El ensayo Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) se trató de una investigación sobre prevención primaria de ECV. Se aleatorizaron 12 866 varones a un plan de intervenciones especiales o a cuidados habituales, y se siguieron por más de 7 años, pero no se pudo demostrar la existencia de beneficio alguno. No obstante, en un estudio de casos y controles anidado, se observó que el porcentaje de n-6 en suero fue del 76.5% y del 78.7% en cada grupo, por lo cual podría decirse que la intervención no fue efectiva para mejorar el perfil de AGPI. Al separar a la población por quintiles de porcentaje de n-6, se observó que el quintil más bajo presentó una menor mortalidad que el más alto.

Los estudios de prevención primaria son caros: el MRFIT tuvo un costo total de 115 millones de dólares y el Coronary Primary Prevention Trial (CPPT) de 150 millones de dólares. Al ser tan costosas, las investigaciones de intervención dietaria se llevan a cabo cada vez menos. En su lugar se realizaron cada vez más estudios sobre las estatinas, sin prestarle atención a la dieta, y creció la epidemia de obesidad. Sólo un seguro de salud que se beneficie con el bienestar de sus afiliados podría estar interesado en financiar un estudio sobre prevención primaria con medidas dietarias que mejoren el perfil de los AGPI.

Conclusión

La ingesta equilibrada de AGPI n-3 y n-6 constituiría una intervención eficaz sobre la aparición y progresión de la aterosclerosis y la trombosis en la ECV.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Nutrición