Encefalopatía Hepática: Una Perspectiva Actual

 

• TITULO : Encefalopatía Hepática: Una Perspectiva Actual
• AUTOR : Jawaro T, Yang A, Bridgeman M y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Management of Hepatic Encephalopathy: A Primer
• CITA : Annals of Pharmacotherapy 50(7): 569-577, Jul 2016
• MICRO : La encefalopatía hepática es una complicación de la insuficiencia de este órgano. Este trabajo discute los criterios actuales de diagnóstico y tratamiento farmacológico y nutricional.

Introducción

Las cifras de pacientes afectados por cirrosis hepática se encuentran en aumento y actualmente son la doceava causa de muerte en Estados Unidos. Esta patología tiene como una de sus complicaciones principales a la encefalopatía hepática (HE), que se encuentra asociada a trastornos psiquiátricos y neuromusculares. La HE es causa de morbilidad y mortalidad, así como de enormes gastos en el sistema de salud.

La HE puede ser mínima (MHE) o evidente (EHE). La primera sólo es detectable mediante el uso de una batería de pruebas psicométricas diseñadas especialmente, ya que el paciente tiene un estado mental y neurológico normal al ser examinado; la segunda tiene anormalidades psiquiátricas y neurológicas notorias y detectables durante el examen clínico de rutina. La EHE tiene una prevalencia considerable en los pacientes con cirrosis y con derivación intrahepática portosistémica y causa incapacidad y hospitalización. Se estima además que la MHE alcanza al 60% de los pacientes cirróticos.

No existe en la actualidad una definición universal de HE, así como criterios diagnósticos, clasificación o normativas para el tratamiento de la HE debido a la falta de investigación y definiciones estandarizadas. Este artículo revisa la fisiopatología, los criterios diagnósticos y las alternativas farmacológicas y no farmacológicas para la HE.

Metodología

Se realizó una búsqueda bibliográfica en PubMed en marzo de 2016, con los términos «cirrosis», «amonio» y «encefalopatía hepática». Todas las publicaciones científicas relacionadas con la HE fueron revisadas, así como las citas bibliográficas pertinentes.

Resultados

La HE es un término utilizado para las disfunciones neurológicas y psiquiátricas de la insuficiencia hepática, que van desde complicaciones mínimas hasta confusión y coma. No es clara su patogénesis, aunque las teorías iniciales señalan una asociación entre la elevación en los niveles de amonio en sangre y las secuelas de la HE. El amonio es un producto de la proteólisis intestinal bacteriana, y en condiciones fisiológicas es metabolizado a urea y glutamina por el hígado. En una insuficiencia hepática aguda la exposición de los astrocitos del cerebro a esta sustancia provoca edema cerebral e hipertensión intracraneana, aunque la exposición crónica permite la activación de mecanismos compensatorios. Una teoría que explica la HE crónica está relacionada con el neurotransmisor GABA, específicamente con el aumento de la permeabilidad a esta sustancia en la barrera hematoencefálica, la disminución de la actividad de enzimas relacionadas con su metabolismo y la acumulación de sustancias endógenas con afinidad por su receptor.

Esta condición puede ser clasificada sobre la base de 4 características principales: la causa subyacente, la gravedad de las manifestaciones, el tiempo que lleve manifestándose y la existencia de factores de riesgo.

Las causas subyacentes principales son la insuficiencia hepática aguda, el bypass portosistémico y la cirrosis. La primera causa tiene una manifestación diferente a las dos últimas debido a su carácter agudo.

En cuanto a la gravedad puede ser clasificada como mínima, grado I, grado II, grado III y grado IV; los dos primeros estadios corresponden a la MHE y los restantes a la EHE. La gravedad mínima es detectable sólo con pruebas psicométricas y neuropsicológicas específicas y el grado I se caracteriza por anormalidades como euforia, ansiedad, falta de atención y ritmo del sueño alerta. Los pacientes con HE grado II presentan asterixis, dispraxia, falta de ubicación temporal, cambios de personalidad, letargo y apatía. Estos signos y síntomas se agravan en la HE grado III con confusión, desorientación, somnolencia y estupor, llegando al coma en el grado IV.

La HE puede ser recurrente si hay un tiempo menor de 6 meses entre cada episodio o persistente si hay cambios la conducta permanentes asociados a la patología. Los factores de riesgo más importantes son la presencia de infecciones, sangrado gastrointestinal, sobredosis de fármacos diuréticos, trastornos electrolíticos y constipación.

Es importante descartar otras causas de disfunción neurológica como uso de medicación, drogas y alcohol, encefalopatía de Wernicke, hiponatremia, y enfermedades psiquiátricas, debido a la coincidencia en sus manifestaciones clínicas con la HE.

La clasificación del West Haven Criteria es una de las herramientas principales en la actualidad para el diagnóstico de la EHE, aunque en pacientes con alteraciones en el sensorio se utiliza la Glasgow Coma Scale para la descripción del cuadro. Además de las pruebas psicométricas, el diagnóstico se confirma finalmente con la medición de la amonemia.

La normativas clínicas revisadas en este trabajo identifican objetivos para el tratamiento de la HE, entre los cuales están incluidos la atención hospitalaria, la reducción del nitrógenoalimentario, la identificación de factores desencadenantes y la necesidad de un tratamiento a largo plazo.

Existen numerosas alternativas no farmacológicas para la HE, todas ellas relacionadas con la modificación de la dieta y el apoyo nutricional. Una de las más importantes es la suplementación con aminoácidos de cadena ramificada, debido al desequilibrio que existe entre éstos y los aminoácidos aromáticos en pacientes cirróticos. Las pruebas documentadas en estudios clínicos indican que el aporte oral de aminoácidos de cadena ramificada tuvo un efecto beneficioso en la EHE, aunque no se demostró una diferencia en la MHE. Este beneficio solo fue observado al ser comparado con placebo y no se informaron efectos adversos graves.

También resultaría beneficioso el aporte de proteína vegetal debido a que disminuye la amonemia y contribuye a la depuración de nitrógeno por vía fecal debido a su alto contenido en fibra y el aporte de zinc como cofactor de la enzima glutamina sintetasa, que disminuye los niveles de amonio en sangre; este último efecto beneficioso fue comprobado en estudios clínicos. Otras alternativas terapéuticas no farmacológicas consisten en la administración de acetilcarnitina como agente neuroprotector y probióticos como agentes modificadores de la flora bacteriana productora de amonio.

Los fármacos más utilizados para el tratamiento de la HE son los disacáridos no absorbibles, neomicina, metronidazol, vancomicina y rifamixina.

Los disacáridos no absorbibles en general y la lactulosa en particular son las drogas más adecuadas para el tratamiento de la HE. Entre los mecanismos de acción propuestos se ha mencionado el aumento en la incorporación de nitrógeno por parte de la flora bacteriana y la producción de ácidos orgánicos que reducirían la producción de amonio. Como segunda opción terapéutica se utiliza el lactitol. La eficacia de la lactulosa ha sido comprobada en estudios clínicos, en los cuales se ha demostrado una eficacia similar a la de la neomicina en reducir la gravedad de la HE. Además se ha comprobado la eficacia de la lactulosa y el lactitol contra placebo en pacientes con diversos grados de HE; los efectos adversos más comunes fueron de naturaleza gastrointestinal. La neomicina fue durante mucho tiempo el fármaco de elección para el tratamiento de la HE debido a su acción inhibitoria sobre la glutaminasa y al disminuir la producción de amonio en la mucosa intestinal. A pesar de esto, no se ha encontrado una diferencia significativa entre el uso de neomicina contra lactulosa y los efectos adversos de este antibiótico (ototoxicidad, nefrotoxicidad, neurotoxicidad) son lo suficientemente graves como para que no sea utilizado como primera opción terapéutica. Se ha indicado el uso de metronidazol debido a su acción antibacteriana contra la flora intestinal productora de amonio a partir de urea, y se ha comprobado una eficacia clínica similar a la neomicina, aunque debido a sus efectos a largo plazo no es recomendable un tratamiento prolongado con esta droga.

En cuanto a la vancomicina, es solamente recomendable en pacientes con HE resistente al tratamiento a la lactulosa, aunque las pruebas clínicas son escasas en este sentido.

La rifamixina es un antibiótico de amplio espectro y baja absorción oral que ha demostrado una eficacia similar o superior a otros agentes en el tratamiento de la HE. En un estudio clínico se demostró la eficacia de la rifamixina contra placebo en la disminución de la probabilidad de episodios graves; en este estudio se permitió que los pacientes utilizaran lactulosa como coadyuvante. En una revisión sistemática se demostró la eficacia de este antibiótico contra la lactulosa, con una disminución de la mortalidad y un aumento en el alivio de los síntomas. Se comprobó además la eficacia de la terapia combinada de rifamixina y lactulosa contra lactulosa solamente, con una reversión de la HE en 10 días del 76% para los pacientes que recibieron los dos agentes y 44% para los pacientes que recibieron el disacárido. Se documentó además una disminución en el tiempo de internación y en la mortalidad. Esta combinación podría ser la apropiada para el tratamiento de la EHE.

Entre las alternativas terapéuticas que se están evaluando para el tratamiento de la HE, muchas se relacionan con la actividad de neurotransmisores como GABA y dopamina, y con agentes eliminadores de amonio como L-aspartato de L-ornitina (LOLA) y benzoato de sodio, aunque requieren de pruebas científicas más sólidas para ser considerados dentro de los fármacos de elección.

En conclusión, el diagnóstico y tratamiento de la HE es un desafío para el profesional médico, con una fisiopatología aún no elucidada y un enfoque terapéutico dirigido a la reducción de los niveles de amonio en sangre. Debe tenerse en cuenta la información presente en las normativas clínicas actualizadas y recomendaciones, ya que el conocimiento de esta patología continúa avanzando.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica