Eficacia de Montelukast y Levocetirizina en la Otitis Media con Derrame

• TITULO : Eficacia de Montelukast y Levocetirizina en la Otitis Media con Derrame
• AUTOR : Ertugay C, Cingi C, Ertugay O y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Effect of Combination of Montelukast and Levocetirizine on Otitis Media With Effusion: A Prospective, Placebo-Controlled Trial
• CITA : Acta Oto-Laryngologica 133(12):1266-1272, Dic 2013
• MICRO : La terapia combinada con montelukast y levocetirizina puede ser beneficiosa en la mejoría clínica en la otitis media con derrame.

Introducción

La otitis media con derrame (OMD) se define como la presencia de líquido en el oído medio, sin síntomas o signos de infección aguda, y es uno de los trastornos más frecuentes en los niños. Esta afección puede producirse espontáneamente debido a la disfunción de la trompa de Eustaquio o, más comúnmente, como una respuesta inflamatoria posterior a una otitis media aguda (OMA). La OMD puede provocar pérdida auditiva conductiva, con efectos deletéreos sobre el habla y el lenguaje. El papel de la alergia en la patogénesis de la OMD es controvertido, a pesar de que en los estudios epidemiológicos se la señaló como un factor de riesgo. La hipótesis de la vía aérea unificada considera a las vías aéreas superiores e inferiores como un sistema integrado relacionado por mecanismos fisiológicos y fisiopatológicos. El modelo de vía aérea unificada comprende a la rinitis alérgica, el asma y la rinosinusitis y considera a la mucosa del oído medio como una extensión de este sistema, ya que comparte el mismo epitelio seudoestratificado, columnar ciliado y es capaz de desencadenar una respuesta alérgica. La histamina es un mediador inflamatorio de la fase inicial y los cistenil leucotrienos son mediadores de la fase tardía y causa de edema, producción de moco y disfunción de la trompa de Eustaquio. Sobre la base de esos hallazgos, diversas investigaciones evaluaron los efectos del tratamiento antialérgico en la OMD.

En este ensayo se determinaron los efectos de la combinación de montelukast, un antagonista del receptor de leucotrienos con eficacia probada en el asma y la rinitis alérgica, y la levocetirizina, un antihistamínico no sedante de tercera generación, sobre el acortamiento de la duración del derrame en la OMD en los niños.

Material y métodos

El diseño del estudio fue aleatorizado, prospectivo, a doble ciego y controlado con placebo y se realizó entre abril y agosto de 2012. Participaron 120 niños (78 niñas y 42 varones) entre 2 y 6 años, con diagnóstico de OMD de por lo menos 2 meses de duración, lapso en el cual no recibieron tratamiento alguno. La presencia de líquido en el oído medio se confirmó por otoscopia por el mismo otorrinolaringólogo y se validó independientemente mediante timpanometría. Los participantes (30 niños en cada grupo) se dividieron al azar a uno de 4 grupos (grupo I: montelukast en dosis de 4 mg más levocetirizina en dosis de 2.5 mg; grupo II: levocetirizina en dosis de 2.5 mg más placebo; grupo III: montelukast en dosis de 4 mg más placebo; grupo IV: placebo más placebo). Luego de un mes de tratamiento, se procedió a la repetición de la otoscopia y la timpanometría.

La comparación entre los grupos terapéuticos se realizó con análisis de varianza de una vía, pruebas paramétricas y post hoc. Se consideró significativo un valor de p < 0.05.

Resultados

Las características demográficas fueron similares entre los grupos.

Antes de la asignación terapéutica, los puntajes de los signos otoscópicos bilaterales fueron más elevados y los resultados de la timpanometría fueron peores para el grupo I con respecto a los otros grupos, pero sólo hubo significación estadística entre los grupos I y II (p = 0.001 y p = 0.002, respectivamente) y entre los grupos IV y II (puntajes más altos para el primero, p = 0.017). La timpanometría antes del tratamiento en el grupo II fue significativamente mejor en comparación con los grupos I y IV (p = 0.002 y p = 0.016, respectivamente).

Luego del tratamiento, la mejoría en los puntajes de los signos otoscópicos bilaterales fue superior para el grupo I comparado con los restantes grupos; pero la diferencia fue significativa entre los grupos I y IV (p = 0.000) y I y III (p = 0.015) en el oído izquierdo. También, se constató una mejoría significativa en los signos otoscópicos bilaterales en los grupos II y III con respecto al IV (p = 0.000, p = 0.005, respectivamente). La timpanometría bilateral fue mejor para los grupos II y III, en comparación con los grupos restantes, pero sólo hubo significación estadística entre los grupos I y II (p = 0.010) y entre los grupos II y IV (p = 0.010).

El tratamiento combinado con montelukast y levocetirizina (grupo I) fue superior a las terapias restantes en la mejoría de los puntajes de los signos otoscópicos bilaterales, de modo significativo (p < 0.05). La mejoría de la timpanometría bilateral fue superior para el tratamiento combinado y para el grupo de montelukast (grupo III) con respecto a los restantes grupos, pero no se alcanzó la significación estadística. Cuando se comparó la diferencia ente los puntajes de los signos otoscópicos antes de los tratamientos y después de éstos, se documentó la significación estadística en cada uno de los grupos (p < 0.05), mientras que se observó una mejoría significativa en los hallazgos timpanométricos en todos los grupos, excepto el de levocetirizina (grupo II).

Discusión y conclusión

Recuerdan los autores que el modelo de la vía aérea unificada se caracteriza por una respuesta mediada por los linfocitos T colaboradores (helpers) tipo 2 (Th-2) como se documentó en las comparaciones de los mediadores inflamatorios entre la rinitis alérgica/rinosinusitis y el asma. En diversos estudios se constató la presencia de hipersensibilidad mediada por Th-2 en la etiología y el mantenimiento de la OMD y la localización de histamina y citoquinas en el oído medio señala que la alergia cumpliría un papel en la aparición de OMD. A pesar de estos hallazgos, las normas existentes no recomiendan el tratamiento con antihistamínicos, descongestivos y montelukast. Los cistenil leucotrienos son importantes en la patogénesis del derrame del oído medio y el montelukast bloquea sus receptores, con la consiguiente inhibición de los mediadores endógenos de la inflamación en las enfermedades alérgicas de la vía aérea. En estudios experimentales se encontró que la histamina provoca vasodilatación y aumenta la permeabilidad de la mucosa del oído medio, los 2 signos cardinales de la inflamación del oído medio. Las investigaciones previas sobre el uso de antihistamínicos en el tratamiento de la OMD arrojaron resultados controvertidos. En este ensayo, la levocetirizina fue superior al placebo en la mejoría de los signos otoscópicos bilaterales, de modo significativo, pero no hubo significación estadística en la mejoría de los hallazgos timpanométricos. El montelukast podría ser eficaz en disminuir la duración del líquido en el oído medio en la OMD, y los resultados obtenidos en la presente investigación van en ese sentido, con una mejoría significativa en los puntajes de signos otoscópicos bilaterales en los grupos de montelukast con respecto al placebo. Los hallazgos timpanométricos también mejoraron en mayor medida en los grupos de montelukast, pero sin alcanzar la significación estadística. Los autores consideran que el montelukast puede tener un efecto beneficioso en la mejoría de la OMD. La tasa de resolución más lenta en los puntajes de signos otoscópicos con el placebo indica que tanto la levocetirizina, el montelukast y la terapia combinada son eficaces. Estos resultados fueron avalados por la mejoría en la timpanometría, excepto para la levocetirizina. Es posible la existencia de sinergia entre el montelukast y la levocetirizina sobre el proceso inflamatorio, con beneficios adicionales en la mejoría de la OMD. La presencia de peores puntajes en los signos otoscópicos bilaterales y la timpanometría antes del tratamiento en el grupo de terapia combinada, puede explicar la falta de significación estadística. No obstante, cuando se evaluó la mejoría en los puntajes de signos otoscópicos entre los grupos, los resultados de la terapia combinada con montelukast y levocetirizina fueron significativamente superiores con respecto a los otros grupos. Las dosis de montelukast y levocetirizina utilizadas en este ensayo corresponden a las dosis estándar recomendadas para el tratamiento de las alergias de las vías respiratorias superiores, aunque se desconoce la dosis en la OMD; por lo que es posible que dosis superiores produzcan una mayor respuesta.

En conclusión, la terapia combinada con montelukast y levocetirizina puede ser beneficiosa en la mejoría clínica del derrame del oído medio en la OMD. Los posibles beneficios de los antialérgicos en la OMD deben evaluarse en estudios clínicos de gran tamaño en poblaciones de niños con OMD.

Especialidad: Bibliografía - Otorrinolaringología