Las Terapias Actuales No Logran Controlar la Lipoproteína A

• TITULO : Las Terapias Actuales No Logran Controlar la Lipoproteína A
• AUTOR : Vavlukis M, Mladenovska K, Kedev S y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Effects of Rosuvastatin Versus Atorvastatin, Alone or in Combination, on Lipoprotein (a)
• CITA : Annals of Pharmacotherapy 50(8): 609-615 2016
• MICRO : La lipoproteína (a) es un marcador asociado con un aumento de la incidencia de enfermedades cardiovasculares. Su concentración plasmática tiene un componente genético y las terapias actuales contra la dislipidemia no logran disminuir sus niveles plasmáticos.

Introducción

La lipoproteína (a) [Lp(a)] es una fracción de componentes lipoproteicos plasmáticos y es un factor de riesgo cardiovascular si se encuentra en una concentración elevada, aunque sus niveles están determinados genéticamente y su concentración suele ser estable durante la vida. Los valores medios de Lp(a) obtenidos en estudios a gran escala son de 14 mg/dl para los varones y 15 mg/dl para las mujeres, con una desviación de 17 mg/d para los 2 sexos; se considera una concentración anormal cualquier valor mayor de 50 mg/dl.

Es recomendable realizar un seguimiento de este marcador bioquímico en los pacientes con antecedentes familiares importantes de enfermedad cardiovascular isquémica o cardiopatía coronaria prematura, y algunas asociaciones lo recomiendan en los pacientes con un riesgo intermedio o alto de sufrir una enfermedad cardiovascular.

No hay evidencia científica suficiente respecto de la eficacia terapéutica de los hipolipemiantes para disminuir la Lp(a), y la niacina es uno de los pocos fármacos que ha demostrado ser eficaz; diversos paneles de consenso de especialistas la han recomendado ahora para ese fin.

El objetivo principal de este estudio fue comparar la eficacia y seguridad de la rosuvastatina y la atorvastatina por sí sola o combinada con una formulación de niacina de liberación extendida (NLE) o fenofibrato para disminuir la concentración de Lp(a), así como su efecto sobre otras fracciones lipoproteicas.

Metodología

Se incorporaron pacientes adultos con indicación de estatinas por presentar enfermedad coronaria o un alto riesgo de padecerla según el Systematic COronary Risk Evaluation (SCORE) con liveles elevados de Lp(A), y se analizaron la edad, el sexo, la presencia de factores de riesgo para enfermedad cardiovascular y los parámetros bioquímicos.

Los pacientes fueron asignados en forma aleatorizada a los siguientes tratamientos: rosuvastatina con una dosis inicial de 20 mg elevada luego hasta 40 mg en la primera visita de control antes de las 12 semanas (R), atorvastatina con una dosis inicial de 40 mg elevada luego hasta 80 mg en la primera visita de control antes de las 12 semanas (A), un régimen similar con atorvastatina y hasta 145 mg de fenofibrato micronizado (A+F), y un régimen similar con atorvastatina y hasta 1 g de niacina en una formulación de liberación extendida. Todos los tratamientos duraron 6 meses. La significación estadística se estableció en menos de 0.05.

Discusión

Se recomienda a los individuos con alto riesgo de enfermedad cardiovascular o que la hayan sufrido de forma prematura que se controlen con regularidad la Lp(a) y que los niveles de este marcador no superen los 50 mg/dL. Sin embargo, esta concentración plasmática tiene un componente genético y suele permanecer constante durante toda la vida. La mayoría de las terapias actuales orientadas a disminuir la Lp(a) no son eficaces. Este fue el resultado del estudio, ya que las reducciones, si bien fueron significativas, no cumplieron con el objetivo principal.

La niacina fue uno de los primeros hipolipemiantes que demostró cierta eficacia para reducir la Lp(a), incluso en dislipidemias en pacientes diabéticos, aunque requiere dosis muy altas que se asocian con efectos adversos. Otros estudios clínicos informaron que la combinación de niacina y estatinas redujo hasta un 40% las alteraciones de la Lp(a); esta reducción podría deberse a la dosis y el tipo de formulación, al tiempo del tratamiento y a las alteraciones del perfil lipídico. Otro estudio que empleó una asociación de NLE y laropiprant con estatinas halló un incremento del riesgo de miopatías y diabetes, y un aumento de las enzimas hepáticas sin reducción del riesgo cardiovascular.

En este ensayo clínico la combinación A+NLE obtuvo la mayor reducción de Lp(a), aunque fue menos efectiva sobre los lípidos plasmáticos. Los pacientes no sufrieron efectos adversos, probablemente debido a la formulación de liberación extendida y a la baja dosis (1 g).

A pesar de estos datos, el efecto de la niacina sobre los resultados cardiovasculares es incierto.

La combinación de atorvastatina con fenofibrato tuvo un efecto similar, aunque redujo únicamente los triglicéridos plasmáticos y las lipoproteínaas de baja densidad asociadas con el colesterol (LDLc). Algunos estudios a gran escala informaron la acción reductora sobre la placa de ateroma, pero sin disminuir la aparición de eventos cardiovasculares.

Respecto de los tratamientos basados en la administración de estatinas orales, el efecto sobre Lp(a) varía según el fármaco empleado; la simvastatina aumentaría este marcador en los pacientes con colesterol elevado, y la atorvastatina y la rosuvastatina lo reducirían de forma significativa, pero moderada. En este estudio, la rosuvastatina fue más eficaz que la atorvastatina para reducir la dislipidemia.

Entre las limitaciones del estudio puede nombrarse el pequeño tamaño de la muestra y la baja dosis de niacina, que podría influir en los resultados.

Este ensayo clínico demuestra que las estatinas, solas o en combinación con fibratos o niacina en una formulación de liberación extendida, pueden disminuir la Lp(a), aunque la mejora no alcanza para llegar a la concentración plasmática buscada.

En conclusión, la rosuvastatina sería más eficaz que la atorvastatina para disminuir la Lp(a) y para mejorar el perfil lipídico de los pacientes. La atorvastatina puede combinarse con NLE o fenofibrato para mejorar su eficacia; la primera aumenta el HDL de una manera más significativa que el fenofibrato. Si se emplean en las dosis recomendadas, estos fármacos son bien tolerados y no ocasionan efectos adversos graves.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Clínica Médica