El Dolor Físico Inexplicable es Frecuente en Pacientes con Depresión

• TITULO : El Dolor Físico Inexplicable es Frecuente en Pacientes con Depresión
• AUTOR : Jaracz J, Gattner K, Jaracz K, Górna K
• TITULO ORIGINAL : Unexplained Painful Physical Symptoms in Patients With Major Depressive Disorder: Prevalence, Pathophysiology and Management
• CITA : CNS Drugs 30(4): 293-304, Abr 2016
• MICRO : La asociación entre el dolor y la depresión es más prevalente en comparación con la prevalencia de ambos cuadros por separado. De hecho, el dolor físico inexplicable observado en pacientes con trastorno depresivo mayor constituye un ejemplo de dicha asociación.

Introducción y objetivos

La asociación entre el dolor y la depresión es más prevalente en comparación con la prevalencia de ambos cuadros por separado. De hecho, el dolor físico inexplicable observado en pacientes con trastorno depresivo mayor (TDM) constituye un ejemplo de dicha asociación. Los autores del presente estudio evaluaron la información disponible sobre la prevalencia, la fisiopatología y el tratamiento del dolor físico inexplicable en pacientes con TDM.

Prevalencia de dolor físico inexplicable en pacientes con depresión

De acuerdo con los datos obtenidos en diferentes países europeos, el 43.4% de los individuos con TDM refieren al menos un tipo de dolor crónico. Dicha frecuencia es cuatro veces mayor en comparación con lo observado en la población general. Otros autores informaron una prevalencia media de síntomas dolorosos en pacientes con depresión del 65%, 50%, 77%, 56.3% y 59.1%. Las diferencias de prevalencia informada en los estudios podrían deberse a los criterios y las definiciones aplicadas en cada caso.

Los resultados de esos estudios permiten informar que la probabilidad de síntomas dolorosos asociados con la depresión aumenta en presencia de sexo femenino, menor nivel educativo, desempleo y edad más avanzada. Además, la intensidad del dolor se correlacionó con la gravedad de los síntomas depresivos, el aumento del índice de masa corporal, la cantidad de comorbilidades médicas y la gravedad de los síntomas somáticos no dolorosos. También se informó una asociación entre el dolor y la anhedonia, los trastornos del sueño, la falta de energía, la ansiedad y la melancolía en individuos con depresión.

Características del dolor

El dolor observado en las personas con depresión puede deberse a la presencia de una comorbilidad médica o ser inexplicable. Este último caso se observa en el 42.8% de los pacientes con depresión. Puede indicarse que el dolor asociado con la depresión es heterogéneo y puede localizarse en la espalda, el cuello, los miembros, las articulaciones y la cabeza. El curso puede ser crónico y asociarse con la interferencia del desempeño general. Además, la remisión de la depresión no necesariamente se asocia con la remisión del dolor.

Consecuencias del dolor físico inexplicable en pacientes con depresión

Las consecuencias del dolor físico inexplicable asociado con la depresión pueden ser clínicas y económicas. En primer lugar, el dolor puede dificultar el diagnóstico de depresión y, en consecuencia, el tratamiento. También se informó que los pacientes con dolor responden menos a los antidepresivos y demoran más en alcanzar la remisión. Además, la presencia de dolor en el momento de la remisión se relacionó con la persistencia de síntomas depresivos subclínicos y con el aumento de la probabilidad de recaídas y cronificación del cuadro clínico. En cambio, las enfermedades crónicas no se asociaron con el riesgo de recurrencias. La presencia de dolor crónico en pacientes con TDM se asoció con la ideación y los intentos de suicidio. Además, afectó el desempeño cotidiano y la calidad de vida y generó una carga económica significativa debido al ausentismo laboral y a la utilización de servicios de salud.

Fisiopatología

El dolor físico y la depresión pueden tener una fisiopatología en común. En este sentido se destacó el papel de la corteza cingulada anterior (CCA) y de la ínsula en términos de codificación, motivación y emocionalidad de la percepción del dolor. Las estructuras subcorticales como la amígdala y el área tegmental ventral también están implicadas en la percepción emocional y contextual del dolor. La mayoría de dichas regiones se encuentran, a su vez, implicadas en el procesamiento cognitivo y emocional. Tanto las emociones como el procesamiento de las recompensas son reguladas por la amígdala y el estriado ventral, en tanto que la corteza prefrontal (CPF) medial y la CCA participan en el procesamiento y en la regulación autonómica de las emociones. Asimismo, la CPF dorsolateral (CPFDL) y ventrolateral (CPFVL) intervienen en el control cognitivo de las emociones mediante conexiones con regiones límbicas. Es posible indicar que la disfunción frontolímbica es un factor común entre la depresión y el dolor crónico.

La CPFDL modula la percepción del dolor mediante la conexión con las vías cortico-subcorticales y cortico-corticales. En presencia de depresión se observó un patrón anormal de activación de estructuras cerebrales que resulta inefectivo o maladaptativo. Como resultado se observa una modulación ineficiente del dolor en presencia de depresión. Es necesario contar con estudios que permitan evaluar si los antidepresivos pueden revertir dicho patrón. Otro hallazgo a destacar es la reorganización funcional de la corteza insular en pacientes con depresión mayor, lo cual podría explicar la aparición de dolor ante estímulos no dolorosos en pacientes con depresión.

Las citoquinas tienen un papel central en cuanto a los procesos de generación del dolor. En consecuencia, la neutralización de las citoquinas puede ser de utilidad analgésica. De acuerdo con la información disponible, las citoquinas disminuyen la disponibilidad de monoaminas cerebrales. Además, el nivel sérico de las citoquinas proinflamatorias se encuentra elevado en los enfermos con depresión. Las citoquinas también intervienen en el procesamiento del dolor de manera tal que, a largo plazo, se observa plasticidad maladaptativa y dolor neuropático persistente. El tratamiento antidepresivo se asocia con una disminución del nivel de citoquinas, aunque no es posible afirmar que dicha normalización disminuya los síntomas dolorosos en pacientes con depresión.

La sustancia P actúa sobre el receptor neuroquinina 1 (NK-1R) a nivel del sistema nervioso central. Según los datos disponibles, interviene en el procesamiento del dolor y en la regulación afectiva y del estrés. Los antagonistas del NK-R1 tienen un efecto similar al de los antidepresivos sobre los sistemas noradrenérgico y serotoninérgico, aunque es necesario contar con datos adicionales para definir su utilidad terapéutica.

En cuanto a los neurotransmisores, tanto la noradrenalina como la serotonina se encuentran implicadas en la fisiopatología de la depresión y del dolor. Los antidepresivos que actúan sobre la neurotransmisión ascendente y descendente noradrenérgica, serotoninérgica, o ambas, tienen un efecto positivo en presencia de síntomas depresivos somáticos, cognitivos y emocionales. Según algunos autores, la coexistencia del dolor y la depresión puede explicarse mediante la evaluación de procesos que tienen lugar a nivel del hipocampo. El factor de necrosis tumoral alfa (TNFa) intervendría en la fisiopatología de ambos cuadros e induciría la activación del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal (HHS) con la consiguiente disminución de la síntesis de factor neurotrófico en el hipocampo. Dichas anormalidades se hallaron en presencia de dolor y depresión. Es posible que los cambios neuroplásticos y la atrofia hipocampal también intervengan en la fisiopatología de ambos cuadros.

Tratamiento

El dolor físico inexplicable es frecuente en los sujetos con depresión y generalmente responde al tratamiento antidepresivo. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y los inhibidores de la recaptación de noradrenalina y serotonina (IRNS) son empleados en presencia de depresión y dolor. No obstante, sólo se cuenta con estudios concluyentes sobre la eficacia de los IRNS. Dicha eficacia sería similar a la de los antidepresivos tricíclicos. Estos hallazgos generalmente tuvieron lugar en pacientes con neuropatías, fibromialgia y otros síndromes funcionales diferentes frente al dolor físico asociado con la depresión.

Los resultados obtenidos en distintos estudios indican que la fluoxetina y el citalopram tienen efectos analgésicos en pacientes con dolor asociado con el trastorno somatomorfo. Esto no se observó al administrar reboxetina, lo cual indicaría la superioridad de las drogas serotoninérgicas para disminuir el dolor. No obstante, en un estudio reciente se concluyó que los antidepresivos serotoninérgicos o noradrenérgicos tienen una eficacia similar para aliviar el dolor físico inexplicable en pacientes con depresión.

En cuanto a los IRNS, la venlafaxina fue útil en presencia de dolor y depresión, aunque los resultados disponibles al respecto son contradictorios. La duloxetina disminuyó el dolor en forma significativa en pacientes con depresión. Dicho efecto fue superior en comparación con el efecto de los ISRS. De todos modos, la información disponible sobre la eficacia relativa de los diferentes antidepresivos es limitada. Se recomienda que en ausencia de respuesta al tratamiento inicial con un ISRS se reemplace el antidepresivo por otro con un mecanismo de acción diferente como la duloxetina. Según lo hallado en un estudio, entre el 30% y el 70% de la mejoría del dolor observada en pacientes con depresión que reciben duloxetina es independiente de la mejoría de los síntomas emocionales. De todos modos, no se cuenta con información suficiente para definir la eficacia superior de los IRNS frente a los ISRS en pacientes con TDM y dolor físico inexplicable.

El abordaje psicológico puede tener un efecto positivo sobre la percepción del dolor. Las técnicas de utilidad en presencia de dolor crónico y depresión incluyen el abordaje cognitivo conductual, entre otras. Según lo hallado en el estudio Stepped Care for Affective Disorders and Musculoskeletal Pain(SCAMP), los pacientes con depresión en comorbilidad con dolor y que reciben antidepresivos en combinación con psicoterapia pueden obtener una mejoría significativa. Asimismo, se halló que la psicoeducación de los pacientes con dolor crónico y depresión aumenta la continuidad del alivio sintomático en comparación con el tratamiento habitual.

Conclusión

El dolor físico inexplicable es frecuente en pacientes con diferentes tipos de depresión y afecta el curso clínico y la respuesta al tratamiento antidepresivo. La fisiopatología del dolor físico inexplicable y del trastorno depresivo mayor se encuentra vinculada con la disfunción de las redes neuronales implicadas en la modulación de las emociones y del dolor. Dichas redes incluyen la neurotransmisión noradrenérgica y serotoninérgica, la activación anormal de las citoquinas proinflamatorias y la acción de la sustancia P. Hasta el momento no existen datos concluyentes sobre los antidepresivos más eficaces para el tratamiento de los pacientes con TDM y dolor físico inexplicable, lo cual indica la necesidad de contar con estudios adicionales al respecto.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría - Tratamiento del dolor