Eficacia de la Levocetirizina y del Montelukast en Pacientes con Rinitis Alérgica Estacional

• TITULO : Eficacia de la Levocetirizina y del Montelukast en Pacientes con Rinitis Alérgica Estacional
• AUTOR : Patel P, Patel D
• TITULO ORIGINAL : Efficacy Comparison of Levocetirizine vs Montelukast in Ragweed Sensitized Patients
• CITA : Annals of Allergy Asthma & Immunology 101(3):287-294, Sep 2008
• MICRO : En casos de rinitis alérgica estacional con sensibilización al polen de ambrosía expuestos al alérgeno en una unidad de exposición ambiental se observa la eficacia terapéutica de la levocetirizina, en dosis de 5 mg, respecto de la administración de 10 mg de montelukast.

Introducción

Según las guías vigentes, los antihistamínicos por vía oral representan la terapia de primera línea para los enfermos con rinitis alérgica (RA). La levocetirizina es un antagonista de los receptores H1 de histamina para uso oral. En diversos estudios, el fármaco fue eficaz y bien tolerado en niños y adultos con RA estacional (RAE) o RA perenne. El tratamiento durante 6 meses se asoció con mejoras importantes en la calidad de vida respecto del placebo.

El montelukast es un antagonista de los receptores de los leucotrienos utilizado para el tratamiento del asma; también se aprobó para el alivio de los síntomas de la RA y es útil en los pacientes con RAE.

El objetivo del presente estudio fue comparar la eficacia de la levocetirizina y el montelukast en pacientes con RAE sensibilizados al polen de ambrosía, al que se expusieron en una unidad de exposición ambiental (UEA).

Pacientes y métodos

Se estudiaron hombres y mujeres de 18 años o más con antecedentes de RAE por sensibilización al polen de ambrosía durante los últimos 2 años consecutivos. Todos los enfermos debían presentar pruebas cutáneas positivas con extracto de polen de ambrosía y un puntaje del Total Symptoms Complex (TSC) de 18, como mínimo, después de la exposición al polen en la UEA.

La investigación tuvo un diseño aleatorizado, a doble ciego, controlado con placebo y de grupos paralelos. Durante la fase I (visita de selección) se registraron las características demográficas y los antecedentes clínicos. La hipersensibilidad al polen de ambrosía se confirmó mediante pruebas cutáneas en los enfermos en quienes no se había realizado ninguna prueba en los últimos 12 meses. Durante la fase 2, cada enfermo fue expuesto a 3500 ± 500 granos/m3 de polen de ambrosía, en promedio, en una o más ocasiones en la UEA (con un máximo de 6 exposiciones de 90 minutos a 3 horas en cada caso). Se determinó la respuesta de los pacientes a la exposición antes de ser tratados. Durante la exposición, los enfermos refirieron la gravedad de los síntomas de la rinitis cada 30 minutos hasta llegar al puntaje de 18 en el TSC.

Los pacientes con ese requisito pasaron a la fase 3, durante la cual recibieron, de manera aleatoria y durante 2 días consecutivos, 5 mg de levocetirizina (L5), 10 mg de montelukast (M10) o placebo. Los enfermos fueron expuestos al polen de ambrosía en la UEA todos los días. En el primer día fueron expuestos a 3500 ± 500 g/m3 de polen durante 2 horas antes del tratamiento y 5 horas después de éste (período 1); los síntomas se registraron cada 30 minutos. Al final de la exposición, fueron controlados durante una hora en un área sin polen para la identificación de posibles efectos adversos. El procedimiento se repitió en el día 2, en el cual los síntomas basales se registraron más de 1.5 horas antes del tratamiento (período 2) y durante 4.5 horas más durante la exposición al polen (período 3). Al final del período de exposición, los enfermos refirieron el nivel de satisfacción con el tratamiento y el deseo de ser tratados con el mismo fármaco en la próxima estación de polinización.

El criterio principal de valoración fue la eficacia de la L5, respecto del M10, en términos del cambio en los síntomas de RA inducidos por la exposición al polen de ambrosía (Major Symptoms Complex, MSC) durante el período 1. Los criterios de valoración secundarios comprendieron el inicio del efecto, el momento en el cual los pacientes refirieron el primer indicio de mejoría, la satisfacción con el tratamiento y el deseo de ser tratados nuevamente con el fármaco recibido.

La rinorrea, el prurito nasal, la dificultad para respirar, el drenaje posnasal, el lagrimeo, el prurito de ojos y oídos, el prurito de fauces y la tos se valoraron en escalas de Likert de 6 puntos. La gravedad de la congestión nasal se determinó con una escala de 5 puntos, en tanto que el número de estornudos y los episodios de sonarse la nariz se analizaron con escalas de 9 puntos. El MSC se calculó a partir de la combinación de los puntajes individuales de los 6 síntomas principales (rinorrea, prurito nasal, dificultad para respirar, sonarse la nariz, estornudos y lagrimeo); el puntaje posible es de 0 a 36. El TSC es la combinación del MSC y de los puntajes individuales del prurito de ojos y oídos, el prurito de fauces, la tos y el drenaje posterior (0 a 56 puntos); también se calculó el puntaje de congestión nasal más el TSC.

Los enfermos refirieron el nivel de satisfacción global con el tratamiento en escalas visuales analógicas. Se analizaron los efectos adversos. Los análisis de eficacia se efectuaron en la población con intención de tratamiento y en la población por protocolo. La reducción del MSC durante el primer período de tratamiento, es decir, el criterio principal de valoración, al igual que los criterios secundarios de análisis se evaluaron con modelos de covarianza (ANCOVA); se calcularon las diferencias promedio de los cuadrados mínimos con intervalos de confianza del 95% (IC 95%). El tiempo hasta la mejoría se estimó con el método de Kaplan-Meier. Las restantes variables se analizaron con pruebas de Fisher.

Resultados

Entre julio y octubre de 2006, 403 enfermos fueron asignados a recibir placebo (n: 102), L5 (n: 152) o M10 (n: 149). El 98.3% de los enfermos (n: 396) completaron el estudio. Las características basales de los pacientes fueron similares en los 3 grupos.

El puntaje del MSC durante el período 1 disminuyó progresivamente más en el grupo tratado con L5, en comparación con los grupos que recibieron placebo o M10. La administración de levocetirizina también se asoció con reducciones más importantes del MSC promedio en los períodos 2 y 3 y en la totalidad del estudio, respecto de los grupos con placebo y con M10.

Los puntajes del TSC disminuyeron más en el grupo tratado con L5 en cada uno de los períodos de valoración; se comprobó la superioridad de la L5 sobre el placebo en cada uno de los períodos de evaluación, y en comparación con el M10 en los períodos 1 y 3. Los patrones de cambio en el TSC más el puntaje de congestión nasal fueron similares a los del TSC para la L5, en comparación con los otros 2 grupos. Sin embargo, al analizar por separado el puntaje de congestión nasal, ninguno de los tratamientos activos superó al placebo en ningún período de observación, aunque la reducción del puntaje fue significativamente superior en el grupo tratado con M10, respecto del grupo que recibió L5 en el período 2 (diferencia promedio ajustada = 0.16; IC 95%: 0.00 a 0.31; p = 0.047).

Los efectos de la L5 se observaron en el transcurso de las 2.5 horas posteriores a la ingesta; se constató una diferencia significativa en la reducción del MSC, respecto de los valores basales, desde ese momento y hasta el final de la exposición alergénica, respecto del placebo. Por el contrario, el inicio del efecto del M10 no pudo determinarse, ya que este fármaco no se asoció con diferencias significativas de los valores de inicio y del placebo en los puntajes del MSC durante el estudio.

Según las estimaciones de Kaplan-Meier, la mediana del intervalo hasta la primera mejoría referida por los enfermos fue de 85 minutos (IC 95%: 73 a 115) en el grupo tratado con L5, de 92 minutos (IC 95%: 73 a 148) en el grupo que recibió M10 y de 101 minutos (IC 95%: 72 a 143) en el grupo asignado al placebo. La levocetirizina fue significativamente superior al montelukast (p = 0.02), aunque no se observaron diferencias significativas entre los 2 grupos de tratamiento activo y el grupo del placebo.

En las escalas visuales analógicas para el análisis de la satisfacción global de los enfermos al final del período 3, los valores fueron levemente más altos en el grupo tratado con L5 (54.85 mm en promedio), en comparación con el grupo que recibió M10 (51.66 mm) y el grupo asignado al placebo (50.25 mm). Sin embargo, las diferencias en los promedios ajustados no fueron significativas entre los grupos. Al final del período 3, 90 enfermos (60%) del grupo con L5, 75 del grupo con M10 (52.4%) y 57 del grupo con placebo (57%) manifestaron su deseo de volver a recibir la medicación en la próxima estación de polinización, sin diferencias importantes entre los grupos de tratamiento.

El 15.6% de los enfermos (n: 63) refirieron efectos adversos en el contexto del tratamiento; la incidencia fue ligeramente más alta en el grupo asignado al placebo (19.6%), en comparación con el grupo tratado con L5 (15.8%) y el grupo que recibió M10 (12.8%). Todos los efectos adversos fueron de intensidad leve a moderada, a juzgar por el criterio del investigador. Globalmente, el 10.8% de los efectos adversos en el grupo con placebo, el 9.2% de aquellos observados en el grupo con L5 y el 8.1% de los registrados en el grupo con M10 se consideraron relacionados con el tratamiento.

Discusión

Los resultados del presente estudio coinciden con los de otras investigaciones en las que se analizaron los efectos de la levocetirizina sobre la aparición de síntomas de la RAE luego de la exposición natural o controlada al alérgeno involucrado. Se confirma así la eficacia del tratamiento con 5 mg de levocetirizina para el alivio de los síntomas. En un estudio previo, en el que también se utilizó una UEA, la levocetirizina superó en eficacia a la desloratadina, con mayor alivio de los síntomas en todos los períodos de valoración. Además, los beneficios de la levocetirizina se observaron a la hora de su ingesta, en comparación con unas 3 horas en los enfermos asignados al tratamiento con desloratadina. En otro estudio, la levocetirizina fue superior en eficacia al tratamiento con loratadina; el efecto fue más rápido en el primer caso (45 minutos en comparación con 75 minutos). En otro trabajo, la levocetirizina fue más eficaz y el efecto persistió durante más tiempo en comparación con la administración de 120 mg de fexofenadina.

En el presente estudio, la levocetirizina superó en eficacia al montelukast tanto en las primeras 5 horas posteriores a la ingesta como al final del intervalo entre las dosis. En 2 metanálisis previos se comparó la eficacia de los antihistamínicos por vía oral, respecto del montelukast, en los enfermos con RA. En ambos, el montelukast fue superior al placebo en cuanto al alivio de los síntomas y la mejoría de la calidad de vida valorada con el Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire. En uno de ellos, el montelukast fue igual de útil que los antihistamínicos por vía oral, mientras que en el otro fue estadísticamente inferior en eficacia.

Los estudios con UEA son sumamente importantes para la determinación de las variables farmacodinámicas que no pueden analizarse en los estudios clínicos, ya que permiten analizar los efectos de los fármacos en condiciones estrictamente controladas, con la eliminación de posibles factores de confusión. La FDA sostiene que estos modelos son válidos para conocer el inicio del efecto, la duración de la acción y los beneficios a corto plazo de los antialérgicos.

En conclusión, los resultados del presente trabajo confirman la eficacia terapéutica y la seguridad del tratamiento con 5 mg de levocetirizina para el alivio de los síntomas de la RAE; además, se comprobó la superioridad de la L5, respecto del M10, en cuanto al inicio del efecto inmediatamente después de la exposición al polen y la eficacia sostenida al final del intervalo entre las dosis.

Especialidad: Alergia - Bibliografía