Influencia del Tratamiento Prequirúrgico con Acetato de Ulipristal en Pacientes con Miomas Uterinos de Gran Tamaño

• TITULO : Influencia del Tratamiento Prequirúrgico con Acetato de Ulipristal en Pacientes con Miomas Uterinos de Gran Tamaño
• AUTOR : Ferrero S, Alessandri F, Maggiore R y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Three-Mont Treatment with Ulipristal Acetate Prior to Laparoscopic Myomectomy of Large Uterine Myomas: A Retrospective Study
• CITA : Obstetrics and Gynecology 205:43-47, Oct 2016
• MICRO : El tratamiento con acetato de ulipristal durante 3 meses antes de la miomectomía laparoscópica disminuye considerablemente la pérdida de sangre durante la cirugía, la caída de los niveles séricos de hemoglobina, la necesidad de transfusiones en el período posoperatorio y la duración de la cirugía.

Introducción

La miomectomía laparoscópica (ML) se asocia con diversas ventajas respecto de las técnicas de laparotomía, en términos de la pérdida de sangre intraoperatoria, la caída de los niveles de hemoglobina en el período posquirúrgico, la duración de la internación y el dolor posoperatorio. El tratamiento hormonal preoperatorio de los miomas uterinos tiene por objetivo corregir la anemia, disminuir la vascularización de los tumores y el sangrado intraquirúrgico y reducir el volumen de los miomas. El tratamiento médico es particularmente beneficioso en las enfermas con tumores de gran tamaño o con tumores múltiples que serán sometidas a ML, en quienes existe mayor riesgo de hemorragia importante durante la cirugía. En la actualidad, la ML es posible incluso en las enfermas con fibromas de gran tamaño.

El acetato de ulipristal (AU) es un modulador selectivo de los receptores de progesterona, ampliamente utilizado en las pacientes con miomas uterinos; el AU reduce el sangrado menstrual excesivo y el volumen de los tumores. El fármaco ejerce efectos directos mediante la inhibición de la proliferación celular, la inducción de apoptosis y la supresión de la síntesis de colágeno; además, estimula la degradación de la matriz extracelular y disminuye la expresión de factores de crecimiento y angiogénicos. De manera directa, el AU induce la interrupción rápida del sangrado uterino y, por sus efectos hipofisarios y endometriales, se asocia con inhibición de la ovulación y amenorrea, manteniendo los niveles de estradiol en valores similares a los de la fase folicular media.

Hasta la fecha, los efectos del tratamiento con AU antes de la ML fueron evaluados en un único estudio; en la presente investigación, los autores tuvieron por objetivo analizar los efectos de la terapia con AU durante 3 meses antes de la extirpación laparoscópica de miomas uterinos de gran tamaño.

Pacientes y métodos

Se evaluaron mujeres que serían sometidas a ML por sangrado menstrual excesivo secundario a miomas uterinos. La pérdida de sangre se estimó con la Pictorial Blood-loss Assessment Chart (PBAC); el puntaje > 100 en los primeros 8 días de la menstruación definió el sangrado menstrual importante.

En el estudio se incluyeron pacientes premenopáusicas sometidas a ML; el tumor principal, FIGO tipo 3, 4 o 5, debía tener 10 cm o más de diámetro. Las enfermas debían presentar 3 fibromas o menos (FIGO tipo 3, 4, 5 o 6), con diámetro de 5 cm o menos (segundo tumor) y 3 cm o menos (tercer tumor).

Las pacientes fueron sometidas a ML directamente (grupo de cirugía) o recibieron previamente 3 meses de terapia con AU, en dosis de 5 mg por día por vía oral. El tratamiento con AU comenzó en el transcurso de los primeros 4 días del ciclo menstrual. Todas las pacientes tuvieron la opción de recibir AU antes de la cirugía y se les informó acerca de los beneficios del tratamiento sobre el tamaño de los tumores, como también sobre los efectos adversos. Todas las participantes recibieron suplementos de hierro y ácido ascórbico.

El criterio principal de valoración constituyó en determinar si el tratamiento prequirúrgico con AU disminuía la pérdida de sangre intraoperatoria; la evolución posquirúrgica y la incidencia de complicaciones en ambos grupos fueron criterios secundarios de valoración. Por último, se analizaron los cambios en los niveles séricos de hemoglobina antes de la intervención, así como los efectos adversos, en asociación con el uso de AU.

En las pacientes de los dos grupos, los miomas uterinos fueron estudiados con ultrasonografía transvaginal el día de la cirugía; en el grupo de AU también se realizó ecografía en el transcurso de las 2 semanas siguientes a completar el tratamiento con AU. El volumen de los tumores se estimó con un programa computarizado; la sumatoria del volumen de todos los tumores definió el volumen total de los miomas.

Las pacientes del grupo de cirugía completaron la PBAC en el mes previo a la intervención, en tanto que las enfermas tratadas con AU completaron la PBAC antes de comenzar el tratamiento y durante éste. Se tuvo en cuenta la duración de la cirugía y el tiempo necesario para la sutura de la histerectomía. En las pacientes tratadas con AU se determinaron los cambios en los niveles de hemoglobina; se calculó la pérdida de sangre durante la cirugía y se analizaron las modificaciones en la concentración sérica de hemoglobina, como consecuencia del sangrado intraoperatorio.

La distribución normal de los datos continuos se analizó con pruebas de Kolmogorov-Smirnov; los datos con distribución normal se compararon con pruebas de la t, en tanto que los datos sin distribución normal se analizaron con pruebas de la U de Mann-Whitney. Las características de los miomas, la pérdida de sangre menstrual y los niveles de hemoglobina, antes y después del tratamiento con AU y tres meses después de éste, se compararon con pruebas de la t. Las variables categóricas se analizaron con pruebas de chi al cuadrado y de Fisher, según el caso. Los valores de p < 0.05 se consideraron estadísticamente significativos.

Resultados

Fueron evaluadas 34 mujeres en el grupo de AU y 43 enfermas del grupo de cirugía; 28 pacientes (65.1%) fueron sometidas a cirugía antes de la aprobación del tratamiento con AU en el país, en tanto que 15 mujeres (24.9%) rechazaron la opción de tratamiento prequirúrgico con AU.

Las características demográficas, la pérdida de sangre menstrual antes del tratamiento y las características de los miomas fueron similares en los dos grupos de pacientes. Antes de la administración de AU, el diámetro principal del tumor de mayor tamaño, el volumen del mioma más amplio y el volumen total de miomas fueron similares en los dos grupos.

En el grupo de AU, todas las pacientes completaron los 3 meses de terapia; el 41.2% (n = 14) presentó amenorrea en el transcurso de las dos primeras semanas de terapia. Al final de los 3 meses de tratamiento, 24 pacientes (70.6%) estaban amenorreicas (puntaje de la PBAC de 28 días < 2); 7 mujeres presentaron control del sangrado uterino (PBAC < 75) y 3 enfermas tuvieron un puntaje < 100. El tratamiento con AU durante 3 meses se asoció con una disminución promedio del 31.8% (± 10.9%; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 28.1% a 35.5%) del volumen del mioma más grande, una reducción del 13.5% (± 5.8%; IC 95%: 11.6% a 15.5%) en el diámetro principal del mioma más grande, y una reducción del 31.8% (± 10.7%; IC 95%: 28.2% a 35.4%) en el volumen total de miomas. Los niveles séricos de hemoglobina aumentaron considerablemente luego del tratamiento con AU; el fármaco se toleró bien; los efectos adversos más frecuentes fueron los sofocos (n = 3; 8.8%), las cefaleas (n = 2; 5.9%), el dolor abdominal (n = 1; 2.9%) y las náuseas (n = 1; 2.9%).

Al momento de la cirugía, las pacientes tratadas previamente con AU tuvieron diámetro menor del mioma más grande (p < 0.001), menor volumen del mioma de mayor tamaño (p = 0.020), menor volumen total de miomas (p = 0.015) y niveles séricos más altos de hemoglobina (p < 0.001), en comparación con las pacientes operadas, sin tratamiento previo con AU.

En ninguna paciente fue necesaria la laparotomía; el tiempo de la cirugía fue menor en el grupo de mujeres tratadas con AU, en tanto que el tiempo de sutura fue similar en ambos grupos. La pérdida intraquirúrgica de sangre y la caída de los niveles de hemoglobina fueron menores en el grupo de tratamiento con AU, en comparación con el grupo de cirugía. Seis pacientes no tratadas con AU, pero ninguna enferma tratada con este fármaco, requirieron transfusiones de sangre luego de la intervención. La incidencia de complicaciones fue semejante en los dos grupos.

Discusión

En el presente estudio se evaluó, por primera vez, la utilidad del tratamiento con AU durante 3 meses, antes de la extirpación laparoscópica de miomas uterinos grandes. El tratamiento hormonal prequirúrgico se asoció con reducción de la pérdida de sangre intraoperatoria, menor caída posterior de los niveles séricos de hemoglobina y disminución de los índices de transfusiones. En dos estudios recientes, los índices vasculares en el estudio Doppler revelaron que el AU se asocia con disminución de la vascularización de estos tumores. Si bien el tiempo de sutura fue similar en los dos grupos, la duración de la cirugía se redujo, en las enfermas tratadas con AU, como consecuencia de la disminución del tiempo necesario para la extirpación de los tumores. Sin embargo, la diferencia aproximada de 20 minutos sólo tuvo una relevancia clínica moderada.

Las enfermas evaluadas en la presente ocasión requerían ML compleja, de modo que los hallazgos podrían no ser aplicables a todas las pacientes sometidas a ML.

En el estudio, el tratamiento con AU durante 3 meses redujo en alrededor de un 30% el volumen de los miomas uterinos; el tratamiento se toleró bien. En el futuro se deberá evaluar si la terapia hormonal prequirúrgica de mayor duración se asocia con beneficios adicionales.

La falta de comparación con otras terapias hormonales fue una limitación importante del estudio. En una investigación anterior, el tratamiento durante 3 meses con análogos de la hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRH-a) se asoció con una disminución del 33% en el volumen de los miomas; sin embargo, los resultados con este tipo de tratamiento no han sido concluyentes. Cabe destacar, además, que los GnRH-a no disminuyen la pérdida de sangre durante la cirugía y no reducen (o pueden aumentar) el tiempo de la intervención. Algunos grupos sugirieron que estos fármacos podrían ablandar los miomas y complicar su extirpación. Debido a la incidencia alta de efectos adversos, estos fármacos no se recomiendan de manera rutinaria para el tratamiento prequirúrgico de los miomas uterinos.

En conclusión, los resultados del presente trabajo indican que el tratamiento durante 3 meses con AU antes de la ML se asocia con disminución de la pérdida de sangre durante la operación, de la caída de los niveles de hemoglobina y de la necesidad de transfusiones en el posoperatorio; asimismo, el tratamiento reduce el tiempo de la cirugía. En los estudios futuros sería interesante evaluar los efectos de la administración de 2 cursos de terapia con AU y comparar la eficacia de este tratamiento, respecto de otras terapias hormonales (sobre todo, con GnRH-a). Se concluye que el AU reduce el tamaño de los miomas uterinos en alrededor de un 30%, con un buen perfil de tolerabilidad.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología