Eventos del Tracto Gastrointestinal Superior con Etoricoxib frente a Diclofenac en Pacientes con Artrosis y Artritis Reumatoidea

• TITULO : Eventos del Tracto Gastrointestinal Superior con Etoricoxib frente a Diclofenac en Pacientes con Artrosis y Artritis Reumatoidea
• AUTOR : Laine L, Curtis S, Cannon C y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Assessment of Upper Gastrointestinal Safety of Etoricoxib and Diclofenac in Patients with Osteoarthritis and Rheumatoid Arthritis in the Multinational Etoricoxib and Diclofenac Arthritis Long-Term (MEDAL) Programme: A Randomised Comparison
• CITA : Lancet 369(9560):465-473, Feb 2007
• MICRO : En pacientes con artrosis y artritis reumatoidea, el etoricoxib, inhibidor selectivo de la ciclooxigenasa-2, se asoció con una tasa menor de eventos clínicos no complicados del tracto gastrointestinal superior, en comparación con el diclofenac, un antiinflamatorio tradicional. La diferencia no se observó en los eventos graves.

Introducción

La administración de antiinflamatorios no esteroides (AINE) incrementa el riesgo de eventos clínicos (EC) del tracto gastrointestinal (GI) superior entre 2 y 5 veces, en comparación con otros fármacos. Los síntomas del tracto GI superior, como la dispepsia, son algunos de los efectos colaterales más comunes asociados con el uso de AINE; de hecho, la dispepsia aparece en hasta el 30% de los pacientes tratados regularmente con esta clase de fármacos y en hasta el 15% de los que los reciben todos los días. Algunas de las estrategias implementadas, destinadas a reducir el riesgo de EC del tracto GI superior asociados con el empleo AINE, incluyen la terapia combinada con misoprostol o inhibidores de la bomba de protones (IBP) o el uso de inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 (COX-2). Los IBP se utilizan con frecuencia como tratamiento concomitante de los AINE; no obstante, no existen ensayos amplios que hayan evaluado los resultados clínicos de esta estrategia. También, se ha demostrado que la incidencia de EC del tracto GI superior es significativamente inferior con los inhibidores selectivos de la COX-2 que con los AINE tradicionales, pero ninguno de los ensayos que arribaron a esta conclusión lograron simular un escenario de la práctica clínica diaria. Asimismo, aún se debate el uso de inhibidores selectivos de la COX-2 en combinación con aspirina en bajas dosis. En pacientes sin úlcera, los IBP demostraron beneficios significativos en el alivio y la prevención de los EC del tracto GI superior asociados con el empleo de AINE. Por su parte, los inhibidores de la COX-2 también parecen inducir menos dispepsia que los AINE tradicionales. Sin embargo, el beneficio relativo de los AINE tradicionales frente a los inhibidores selectivos de la COX-2, sobre los EC del tracto GI superior en usuarios de IBP, aún no había sido investigado en un ensayo clínico al momento del presente estudio.

En este estudio se compararon los efectos del etoricoxib, inhibidor selectivo de la COX-2, y del diclofenac, un AINE tradicional, en 34 701 pacientes con artrosis o artritis reumatoidea, con un seguimiento promedio de 18 meses. Si bien, el criterio principal de valoración correspondió a los eventos cardiovasculares trombóticos, los EC del tracto GI superior también fueron un criterio de valoración definido de antemano. El objetivo del estudio fue evaluar los desenlaces clínicos del tracto GI superior en un escenario que simuló la práctica clínica diaria, con pacientes con factores de riesgo GI que suelen utilizar IBP y con riesgo cardiovascular que reciben aspirina en dosis bajas.

Métodos

El presente trabajo se realizó entre junio de 2002 y mayo de 2006; participaron 1 380 centros de 46 países. El estudio incluyó información proveniente de 3 ensayos clínicos prospectivos, aleatorizados y a doble ciego. Los participantes debían tener 50 años o más y diagnóstico clínico de artrosis de rodilla, cadera, mano o columna, o de artritis reumatoidea, además de requerir terapia crónica con AINE. Los pacientes que reunieron los criterios de inclusión fueron divididos aleatoriamente para recibir etoricoxib o diclofenac. En sujetos que estaba indicada la profilaxis cardiovascular se recomendó el uso de aspirina en dosis bajas (< 100 mg/día) y en participantes con riesgo alto de EC del tracto GI superior (mayores de 65 años, antecedentes de úlcera o hemorragia GI, uso concomitante de corticoides, anticoagulantes o terapia antiplaquetaria) se indicó el empleo de terapia concomitante con IBP o misoprostol. Los participantes fueron controlados cada 4 meses, aunque se realizaron entrevistas telefónicas entre las consultas. Los EC del tracto GI superior y los eventos GI complicados fueron criterios de valoración especificados de antemano; no obstante, el criterio principal evaluado en el estudio fueron los eventos cardiovasculares trombóticos. Los eventos GI complicados incluyeron la perforación, la obstrucción y la hemorragia complicada, mientras que los eventos no complicados abarcaron la hemorragia y la úlcera (ambas, no complicadas).

Resultados

Participaron del estudio 34 701 pacientes: el 72% tenía diagnóstico de artrosis y el 28%, de artritis reumatoidea. Los EC del tracto GI superior fueron significativamente menos frecuentes con la administración de etoricoxib que con el empleo de diclofenac (hazar ratio [HR]: 0.69; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.57-0.83; p = 0.0001). No obstante, no se observaron diferencias al tomar en cuenta exclusivamente los eventos complicados (HR: 0.91; IC 95%: 0.67-1.24; p = 0.561). La diferencia más importante entre los grupos se halló en el caso de las úlceras no complicadas, con tasas de 0.35 (IC 95%: 0.28-0.43) por 100 pacientes-año para etoricoxib y de 0.63 (0.54-0.74) por 100 pacientes-año para diclofenac. La perforación y la obstrucción fueron complicaciones poco frecuentes. El evento más común fue la úlcera no complicada, seguida por la hemorragia del tracto GI superior, complicada o no complicada.

La tasa de EC del tracto GI superior también se evaluó en relación con el uso concomitante de IBP y de aspirina en dosis bajas. El 37% de los pacientes de cada grupo recibió aspirina en dosis bajas de manera concomitante durante al menos un 10% del estudio. En este grupo, el 89% de los pacientes de cada grupo utilizó aspirina por al menos el 75% del período en estudio. El 48% de los pacientes que recibieron etoricoxib y el 49% de los sujetos tratados con diclofenac recibieron IBP en forma concomitante en el 20% o más del estudio o por 30 días consecutivos. En esta cohorte, el 82% de los pacientes de cada grupo utilizó IBP por al menos el 75% del período en estudio.

Tal como se esperaba, los factores de riesgo cardiovascular fueron más frecuentes en los participantes que utilizaban regularmente aspirina en dosis bajas, en tanto que los factores de riesgo GI fueron más comunes en los sujetos que recibían IBP de manera habitual. Según la información obtenida, no se observaron interacciones significativas relacionadas con el subgrupo de tratamiento para el total de EC del tracto GI superior ni para los eventos no complicados. Los pacientes tratados con etoricoxib menos frecuentemente interrumpieron el tratamiento debido a síntomas de dispepsia respecto de aquellos asignados a diclofenac; en cambio, las tasas de pacientes que interrumpieron el tratamiento debido a reflujo fueron similares en ambos grupos. Asimismo, no se observaron diferencias significativas en el efecto del tratamiento según el uso concomitante de aspirina o IBP.

Discusión y conclusión

Los resultados del presente trabajo indicaron que la tasa de EC del tracto GI superior clínicamente relevantes fue más baja en el grupo tratado con etoricoxib, un inhibidor selectivo de la COX-2, respecto del diclofenac, un AINE tradicional, en una población amplia de usuarios de IBP o de aspirina en dosis bajas. Este resultado se obtuvo a pesar de la tasa baja de úlceras no complicadas en los pacientes tratados con etoricoxib, en comparación con los sujetos que recibieron diclofenac; en cambio, no se observó una diferencia significativa en el caso de los eventos graves, complicados. La tasa más baja de eventos no complicados en el grupo de etoricoxib, frente a los pacientes asignados a diclofenac, se mantuvo tanto en usuarios regulares de IBP como en aquellos no usuarios; también se mantuvo en los pacientes que utilizaban aspirina en dosis bajas en forma habitual. Por lo tanto, las tasas de EC del tracto GI superior no fueron más altas en los pacientes que recibieron IBP regularmente, en comparación con los pacientes no tratados con estos fármacos. Tanto los usuarios de IBP como los no usuarios obtuvieron una reducción del riesgo relativo de eventos no complicados con etoricoxib frente a diclofenac, lo que indicó que el uso de IBP no conduce a la disminución del beneficio relativo del inhibidor selectivo de la COX-2 en comparación con el AINE tradicional. Asimismo, la información obtenida sugirió que el etoricoxib redujo el riesgo de EC del tracto GI superior no complicados, en comparación con el diclofenac, en pacientes tratados en forma regular con aspirina en dosis bajas; no obstante, la magnitud del beneficio GI parece haber disminuido con el uso de aspirina en dosis bajas. Las menores tasas de EC del tracto GI superior y el uso concomitante de IBP o de aspirina en dosis bajas no parecen explicar la ausencia de diferencias significativas en el caso de los eventos GI complicados, dado que, aun en los pacientes que no utilizaban IBP o aspirina regularmente, no se observó una disminución de los eventos complicados; en cambio, se obtuvo una reducción del 51% en el riesgo relativo de los eventos no complicados.

La dispepsia fue el efecto adverso más frecuentemente asociado con el uso de AINE y el efecto adverso principal que lleva a la discontinuación del tratamiento. En el presente estudio se observó un número significativamente más bajo de interrupciones del tratamiento debidas a dispepsia en el grupo de etoricoxib respecto de los pacientes tratados con diclofenac. Esta reducción fue similar en los sujetos tratados con IBP, lo que sugiere que el inhibidor selectivo de la COX-2 brinda beneficio sintomático aun en pacientes que reciben IBP. El empleo, o no, de aspirina en dosis bajas no afectó esta reducción.

En conclusión, el presente trabajo brindó información nueva acerca de los EC del tracto GI superior y los síntomas GI a fin de asistir a los pacientes con artritis y sus médicos para la toma de decisiones respecto del uso de AINE. En pacientes que reciben IBP, el uso de etoricoxib, un inhibidor selectivo de la COX-2, redujo el riesgo de EC del tracto GI superior y la dispepsia en comparación con el diclofenac, un AINE tradicional. En forma similar, en pacientes tratados en forma regular con aspirina en dosis bajas, el riesgo de EC del tracto GI superior y dispepsia se redujo con el uso de etoricoxib. No obstante, según los autores, debe tenerse en cuenta que estas reducciones se observaron solo en el caso de los eventos no complicados.

Especialidad: Bibliografía - Gastroenterología - Tratamiento del dolor