Desenlaces Obstétricos en las Mujeres Sometidas a Tratamiento por Lesiones Cervicales

• TITULO : Desenlaces Obstétricos en las Mujeres Sometidas a Tratamiento por Lesiones Cervicales
• AUTOR : Bjørge T, Skare G, Lönnberg S y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Adverse Pregnancy Outcomes After Treatment for Cervical Intraepithelial Neoplasia
• CITA : Obstetrics & Gynecology 128(6):1265-1273, Dic 2016
• MICRO : En las pacientes con neoplasia intraepitelial cervical, los procedimientos de extirpación, como la electrocirugía, se asocian con mayor riesgo de parto pretérmino y aborto espontáneo. El riesgo es más alto en las primeras etapas de la gestación y en las mujeres sometidas a resección de gran cantidad de tejido. Las pacientes deben recibir asesoramiento apropiado.

Introducción

La incidencia y la mortalidad del cáncer de cuello uterino disminuyeron considerablemente debido a la introducción de programas de rastreo destinados a la detección de las lesiones precursoras, antes de su progresión a cáncer invasivo. Habitualmente, las mujeres tratadas son jóvenes, de modo que la fertilidad posterior al tratamiento y la posibilidad de efectos adversos obstétricos merecen consideración especial.

Diversos estudios mostraron que las mujeres tratadas por neoplasia intraepitelial cervical (NIC) tienen mayor riesgo de mortalidad perinatal, parto pretérmino, bajo peso al nacer y otras complicaciones obstétricas en las gestaciones posteriores al tratamiento. Un estudio de 2008, con los datos aportados por un registro de Noruega, reveló mayor riesgo de parto pretérmino luego de la conización; sin embargo, en un estudio posterior del Reino Unido, el riesgo de parto pretérmino, luego del tratamiento de NIC, fue considerablemente más bajo, en comparación con el referido en estudios anteriores. La profundidad del tejido extirpado, pero no el número de tratamientos, determinó el riesgo de complicaciones obstétricas. En otro trabajo, el riesgo fue mayor en las pacientes sometidas a la resección de 15 mm o más.

El objetivo del presente estudio de población, realizado en Noruega, fue determinar la asociación entre el tratamiento de NIC o lesiones cervicales invasivas incipientes y los desenlaces obstétricos en embarazos posteriores.

Pacientes y métodos

Para la investigación se utilizó la información proporcionada por el Cancer Registry of Norway para todas las pacientes con cáncer de diagnóstico reciente o con lesiones precancerosas, y el Medical Birth Registry of Norway, de población, que aporta datos sobre todos los nacimientos del país, desde 1967, con excepción de la mayoría de los abortos inducidos. En esta base se recoge información, a partir de las 16 semanas completas de gestación, sobre la salud materna, la duración del embarazo, el parto y el recién nacido. Se tuvieron en cuenta las características de las lesiones cervicales: localización, tipo histológico y estadio de la enfermedad.

En el Norwegian Cervical Screening Program se recoge información completa sobre los estudios citológicos (Pap), los hallazgos histopatológicos y la infección por papilomavirus humano (HPV).

Desde 1997, el CIN Register recaba los procedimientos de resección, como conización con bisturí frío, diatermia, conización con láser, escisión electroquirúrgica con asa (LEEP [loop electrosurgical excision procedure]) y ondas de radio, y ablación (vaporización con láser y crioterapia). El intervalo entre el primer tratamiento y el parto se dividió en cuatro categorías: menos de 2, 2 a 3, 4 a 5 y 6 años o más. Para el 37% de los tratamientos se dispuso de información sobre el tamaño de la conización (peso o volumen); se consideró la cantidad de tejido extirpado antes del parto (1 a 2, 3 a 4 y 5 g o más, y 1 a 4, 5 a 19 y 20 ml o más). En los análisis de las modalidades terapéuticas solo se consideró el primer tratamiento.

Las complicaciones obstétricas consideradas fueron el parto pretérmino (parto después de la semana 22, pero antes de completadas las 37 semanas de gestación), peso bajo para la edad gestacional, parto por cesárea, aborto espontáneo, nacimiento de feto muerto y mortalidad perinatal. Los nacimientos pretérmino se clasificaron según el período de gestación: 22 a 27, 28 a 32 y 33 a 36 semanas completas de gestación. Se tuvieron en cuenta diversos factores maternos de confusión, como la edad al momento del parto, el número de hijos, el estado civil, el tabaquismo, el antecedente de parto pretérmino, los resultados del estudio Pap en los 3.5 años antes del parto y el nivel educativo.

La cohorte para el estudio estuvo integrada por todos los embarazos únicos registrados en Noruega, entre 1998 y 2014 (n = 545 243). Los hazard ratios (HR) con intervalos de confianza del 95% (IC 95%) de desenlaces obstétricos adversos se estimaron con modelos de regresión de Cox, con ajuste según variables múltiples.

Resultados

Entre 1998 y 2014, 9554 mujeres dieron a luz, luego de haber sido tratadas por NIC; 195 partos sucedieron en pacientes tratadas 2 o 3 veces, en tanto que 67 mujeres habían sido tratadas con más de un procedimiento. Los partos posteriores a los procedimientos de resección de lesiones cervicales fueron más comunes en las mujeres de más edad (edad promedio al momento del parto: 32.1 años, en comparación con 29.6 años en las pacientes sin tratamiento previo), en las pacientes con más hijos, en las mujeres que fumaban diariamente, en las participantes de descendencia noruega y en las mujeres con nivel educativo más alto. Aproximadamente, el 50% de las mujeres con partos luego del tratamiento por NIC tuvo alteraciones en los resultados citológicos (Pap: células escamosas atípicas de significado incierto o hallazgos más graves) en los 3.5 años antes del parto. El intervalo promedio entre el tratamiento de la NIC y el parto fue de 4.3 años (0.4 a 16 años).

Casi el 72% de los tratamientos se realizó en mujeres de menos de 30 años (edad promedio al momento del procedimiento: 27.9 años); la mayoría de las lesiones se clasificó como NIC 2 a 3 (95%) y solo el 2.5% se diagnosticó como adenocarcinomas in situ. El 99% de las lesiones se trató con procedimientos de resección, fundamentalmente LEEP (46%) y conización con láser (38%). Sin embargo, el método de tratamiento varió considerablemente en el transcurso del tiempo. De hecho, entre 1998 y 2000, la conización con láser fue el método más común, mientras que, entre 2011 y 2013, el 81% de las lesiones se trató con LEEP.

El índice de parto pretérmino fue más alto entre las mujeres tratadas por NIC (9.7%, en comparación con el 5.3% en las pacientes no tratadas; HR: 1.8; IC 95%: 1.7 a 2). La asociación fue significativa para la totalidad de los procedimientos de extirpación, pero más sustancial para la extirpación con bisturí frío (13%, respecto de 5.3%; HR: 2.6; IC 95%: 1.3 a 5.3) y la conización con láser (12%, en comparación con 5.3%; HR: 2.3; IC 95%: 2 a 2.5). El HR se relacionó con la prematuridad y fue de 2.6 (0.9, en comparación con 0.3%; IC 95%: 2.0 a 3.4) cuando el parto se produjo entre las semanas 22 y 27 de la gestación. La asociación se atenuó según el año calendario de tratamiento (HR: 0.95 por año; IC 95%: 0.93 a 0.97).

Se comprobó una asociación positiva entre los procedimientos de resección de lesiones cervicales antes del parto y el aborto espontáneo (0.5, en comparación con 0.2%; HR: 2.5; IC 95%: 1.7 a 3.7); los HR más altos se relacionaron con la conización con láser (0.6, en comparación con 0.2%; HR: 3.0; IC 95%: 1.8 a 5.3) y el LEEP (0.4, en comparación con 0.2%; HR: 2.3; IC 95%: 1.3 a 4.0). En las mujeres tratadas con conización con láser, los HR de parto de feto muerto y de mortalidad perinatal fueron de 1.8 (IC 95%: 1.1 a 2.9) y 1.9 (IC 95%: 1.3 a 2.9), respectivamente. No se registraron cambios en los HR para el parto pretérmino (p para la tendencia = 0.9) o el aborto espontáneo (p para la tendencia = 0.1) en relación con el tiempo entre el procedimiento de extirpación y el parto. Solo en el caso de la conización con láser, los HR de parto pretérmino aumentaron en relación con el peso del tejido extirpado (p para la tendencia = 0.008). Los HR fueron mayores para las cesáreas de urgencia (1.2; IC 95%: 1.1 a 1.3), no así para las programadas.

El HR de parto pretérmino en las mujeres tratadas por NIC 3, en comparación con el tratamiento por NIC 2, fue de 1.0 (IC 95%: 0.8 a 1.3); tampoco se encontraron asociaciones significativas con el aborto espontáneo (HR: 0.6; IC 95%: 0.2 a 1.3).

Cuando los análisis se limitaron a las pacientes con alteración en los resultados del Pap en los 3.5 años antes del parto, los HR de parto pretérmino y aborto espontáneo fueron de 1.8 (IC 95%: 1.6 a 2.0) y de 2.5 (IC 95%: 1.4 a 4.5), respectivamente, en las pacientes tratadas antes del parto, en comparación con las mujeres no tratadas. En el modelo que abarcó exclusivamente a las mujeres con partos antes y después del tratamiento, el odds ratio crudo para el parto pretérmino luego del procedimiento de resección de lesiones cervicales fue de 2.2 (IC 95%: 1.7 a 2.9).

Discusión y conclusión

En el presente estudio se comprobó que los procedimientos amplios de extirpación de lesiones cervicales incrementan el riesgo de parto pretérmino y aborto espontáneo. Una ventaja importante de la investigación tuvo que ver con la información detallada sobre diversos factores de confusión. El antecedente de parto pretérmino representa un factor predictivo independiente de parto pretérmino; sin embargo, el ajuste según esta variable no modificó los resultados.

Solo se dispuso de información sobre el tamaño del tejido extirpado por medio de conización en el 37% de los casos; tampoco se dispuso de datos precisos sobre la profundidad y la longitud de la escisión, factores que varían considerablemente según las prácticas de cada institución.

En un metanálisis de 2006 en pacientes con lesiones cervicales sometidas a conización con bisturí frío o LEEP se constató mayor riesgo de parto pretérmino y bajo peso al nacer, entre otras complicaciones. En otro metanálisis de 2008, el riesgo de mortalidad perinatal, parto pretérmino grave y peso extremadamente bajo al nacer fue sustancialmente mayor en las mujeres que quedaron embarazadas después de ser sometidas a conización con bisturí frío y diatermia radical; en cambio, el LEEP no se asoció con morbilidad obstétrica grave.

En un metanálisis de 2011, los tratamientos de ablación también incrementaron levemente el riesgo, y en un estudio danés, la profundidad de la conización se asoció positivamente con el riesgo de parto pretérmino. En un trabajo del Reino Unido, el riesgo de nacimiento pretérmino estuvo poco afectado en las mujeres sometidas a escisiones pequeñas, pero las extirpaciones amplias duplicaron el riesgo.

Las mujeres de la población general con lesiones precancerosas, tratadas o no tratadas, tienen mayor riesgo de parto pretérmino, de modo que las características de las pacientes y los hallazgos patológicos subyacentes, per se, parecen incrementar el riesgo de complicaciones obstétricas. Todos estos hallazgos tienen relevancia clínica sustancial, en relación con la creciente implementación de programas destinados al rastreo de la infección por HPV; en este sentido, la información debe ser actualizada de manera permanente para poder brindar a las pacientes el mejor asesoramiento, en especial en relación con el riesgo de complicaciones obstétricas asociadas con el tratamiento de las lesiones cervicales. De hecho, el tipo de procedimiento parece influir decisivamente en este sentido; de modo que, en general, en las pacientes en edad reproductiva debería optarse por técnicas menos invasivas, pero igualmente eficaces. La prevención primaria del cáncer de cuello uterino y de las lesiones precancerosas, mediante la vacunación contra el HPV, sin duda representa una estrategia beneficiosa en términos clínicos y de salud pública.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología