Nuevas Formulaciones para la Acidez Gástrica Nocturna

• TITULO : Nuevas Formulaciones para la Acidez Gástrica Nocturna
• AUTOR : Castell D, Bagin R, Hepburn B y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Comparison of the Effects of Immediate-Release Omeprazole Powder for Oral Suspension and Pantoprazole Delayed-Release Tablets on Nocturnal Acid Breakthrough in Patients with Symptomatic Gastro-Oesophageal Reflux Disease
• CITA : Alimentary Pharmacology & Therapeutics 21(12):1467-1474, Jun 2005
• MICRO : Los pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico suelen tener acidez nocturna a pesar de recibir tratamiento con inhibidores de la bomba de protones de acción prolongada. El omeprazol de liberación inmediata podría ser una opción adecuada en estos casos.

Introducción

Los inhibidores de bomba de protones (IBP) se emplean, en dosis únicas diarias, para suprimir el pH gástrico y, de esta manera, lograr el tratamiento eficaz de los síntomas de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y la curación de la esofagitis. A pesar de que este tratamiento es eficaz, una alta proporción de pacientes que recibe IBP presenta acidez gástrica nocturna (AGN), un trastorno caracterizado por un pH menor de 4, por al menos una hora en la noche, lo cual puede producir trastornos del sueño.

En un ensayo clínico se evaluó la eficacia del omeprazol de liberación inmediata en una formulación en polvo para suspensión oral (OME-LI), que eleva el pH gástrico en forma rápida y sostenida en el tiempo y se administra antes de dormir, y en la semana previa, en una dosis única, antes del desayuno. Los resultados sugirieron que esta formulación parece controlar la secreción ácida nocturna de manera más eficaz si se la administra antes de acostarse, en vez de en forma preprandial.

El presente ensayo se diseñó para comparar el OME-LI, administrado antes de dormir, frente al pantoprazol sódico de liberación prolongada (PAN-LP), antes de la cena. El PAN-LP es el agente terapéutico de referencia para la reducción de los síntomas de la AGN. Este estudio siguió las normas de las guías clínicas para el tratamiento con IBP.

Metodología

Se seleccionaron pacientes no asiáticos, con antecedentes de ERGE con respuesta al menos parcial al consumo de IBP o antiácidos, con AGN por al menos 3 meses, sin enfermedades o cirugías gastrointestinales ni en tratamiento antisecretor con antagonistas del receptor de histamina-2 o IBP en los 7 días previos. El diseño del estudio fue abierto, aleatorizado y cruzado y se realizó en dos períodos, seguido por un tercer período durante el cual se evaluó únicamente la administración nocturna de OME-LI. En el período 1, los pacientes fueron aleatorizados para recibir 40 mg de OME-LI, en una dosis única o en dos dosis de 20 mg. El tratamiento alternativo consistió en la administración de 40 mg de PAN-LP, durante 8 días, antes de la cena. Ambas alternativas fueron seguidas por un período de lavado de 14 días. El período 2 consistió en administrar el tratamiento alternativo al empleado inicialmente. Finalmente, en el tercer período se administraron 40 mg de OME-LI, con la frecuencia antes mencionada, por 6 días.

El pH intragástrico se registró con un pHmetro, cuyos electrodos se calibraron para detectar niveles de pH entre 1 y 7. El pH se registró antes de administrar la dosis nocturna y durante toda la noche, en los días 1, 6 y 7 de los períodos 1 y 2 y en el día 6 del período 3. Las mediciones se ajustaron para la diferencia de la temperatura entre la calibración y la temperatura corporal. Durante la toma de datos, los pacientes estuvieron acostados a 45°, desde las 21 hasta las 6.30 del día siguiente.

También se analizaron parámetros farmacodinámicos, mediante la comparación de la proporción de tiempo con pH > 4, la mediana de pH gástrico y la aparición de AGN entre las 10 PM y las 6 AM para ambos tratamientos con el test de Wilcoxon.

Resultados

Se incorporaron 36 pacientes; 32 sujetos también participaron del análisis farmacodinámico. No se observaron eventos adversos graves durante el transcurso del estudio.

Con la dosis única diaria de OME-LI o PAN-LP se observó una diferencia leve, pero estadísticamente significativa, en la proporción de tiempo con pH gástrico > 4 (p = 0.017) y en la mediana de pH (p = 0.008) durante la noche del día 1. Si bien esta variación no parece tener un efecto significativo en la clínica, al sexto día la proporción de tiempo con pH > 4 aumentó un 54.7% con OME-LI y 26.5% con PAN-LP (p < 0.001).

Los pacientes tratados con OME-LI tuvieron un valor promedio de pH de 4.7, en tanto que en los sujetos asignados a PAN-LP el valor fue de 2.0 (p < 0.001). No hubo diferencias significativas en la cantidad de pacientes que tuvieron AGN en el día 1 entre ambos tratamientos; no obstante, en el día 6, el 53% de los sujetos tratados con OME-LI tuvo episodios de AGN, frente a un 78% de los participantes asignados a PAN-LP (p = 0.005). Cuando se emplearon dos dosis de OME-LI o una única dosis diaria de PAN-LP se observó una diferencia estadísticamente significativa del tiempo con pH gástrico > 4 (p = 0.017) y en la mediana de pH gástrico nocturno (p = 0.001 para ambos casos) en el día 7. El análisis en tiempo real del pH demostró que esta variable fue > 4 durante la mayor parte de la noche cuando se emplearon dos dosis de 20 mg de OME-LI y ascendió a más de 5 con el tratamiento con dos dosis de 40 mg de esta droga. Por su parte, los pacientes tratados con PAN-LP tuvieron un valor de pH < 2 pasadas las 3 a 4 horas después de la dosis nocturna. Una cantidad significativamente menor de pacientes tratada con cualquiera de los dos regímenes de OME-LI tuvo AGN, en comparación con el empleo de PAN-LP (p = 0.025 y p = 0.002, respectivamente). El 46.7% de los sujetos tratados con 20 mg de OME-LI y el 11.8% de los asignados a 40 mg de OME-LI tuvieron AGN, frente a un 75% de los pacientes tratados con PAN-LP. Dieciocho pacientes tratados con 40 mg de OME-LI y con PAN-LP fueron evaluados con el pHmetro durante 24 horas; el porcentaje de tiempo con pH gástrico > 4 fue similar.

Discusión

La AGN es un suceso fisiológico frecuente, que tiene lugar en cerca del 70% de la población, tanto en sujetos sanos como en pacientes con ERGE tratados con IBP de liberación prolongada. De hecho, los pacientes tratados con IBP suelen tener AGN independientemente del régimen de administración de los fármacos. La utilización de PAN-LP no mejoró esta tasa, independientemente de la frecuencia de administración. Sin embargo, los pacientes tratados con una dosis diaria única de OME-LI tuvieron una tasa menor de AGN. Las razones aún no son claras. Los IBP son más eficaces cuando las bombas de protones gástricas están activas, ya que en esta condición la inhibición es máxima. Las formulaciones de LP suelen administrarse junto con una de las comidas diarias, para aprovechar el estado activo de estas proteínas provocado por la ingesta, en tanto que parecen menos eficaces cuando este estímulo no está presente. El bicarbonato, presente en la formulación de OME-LI, parece contribuir a la activación de las bombas; así, neutraliza la acidez gástrica, lo que vuelve a las bombas más susceptibles a la inhibición del omeprazol. Esta parece ser una de las razones de la eficacia de la administración de 40 mg de OME-LI antes de dormir en comparación con los IBP de LP. En estudios previos se demostró que el control nocturno de la acidez gástrica logrado con esta formulación fue similar al obtenido con dos dosis diarias de 20 mg de esomeprazol de LP.

La reducción de la acidez gástrica parece desempeñar un papel en el tratamiento de las comorbilidades. Algunos estudios demostraron que en el 32% de los pacientes que presenta úlceras gástricas, en el 79% de aquellos con ERGE y en el 70% de las personas que tienen úlcera duodenal se observan interrupciones en el sueño nocturno como manifestación de estas enfermedades; los IBP mejoran los síntomas. Los pacientes que presentan formas más graves de ERGE crónica –por ejemplo, esófago de Barrett– tienen mayor reflujo durante la acidez nocturna. Sin embargo, la importancia clínica de esta mejora es discutida. Por ejemplo, en los pacientes con ERGE, la disminución del pH no reviste importancia en tanto no se exponga al esófago a la acción del ácido. Sin embargo, se demostró que la administración de un fármaco antisecretor, antagonista del receptor de histamina-2, junto con un IBP, mejora los síntomas nocturnos.}

Conclusión

Dado que el OME-LI permite un mejor control de la acidez nocturna que otros IBP de LP administrados dos veces por día y que no se asocia con taquifilaxia, como los antagonistas del receptor de histamina-2, su empleo es una buena opción para el tratamiento prolongado de los pacientes con ERGE y otras comorbilidades asociadas con el aumento de la acidez gástrica.

Especialidad: Bibliografía - Gastroenterología