Aspirina contra Placebo en Alto Riesgo de Preeclampsia

• TITULO : Aspirina contra Placebo en Alto Riesgo de Preeclampsia
• AUTOR : Rolnik D, Wright D, Nicolaides K y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Aspirin versus Placebo in Pregnancies at High Risk for Preterm Preeclampsia
• CITA : New England Journal of Medicine 1-10, Jun 2017
• MICRO : En mujeres con embarazos únicos con mayor riesgo de preeclampsia pretérmino sobre la base de los resultados de la pesquisa del primer trimestre, el uso de 150 mg diarios de aspirina desde la semana 11 a 14 y hasta la semana 36 de gestación se asocia con menor incidencia de preeclampsia pretérmino en comparación con placebo.

Introducción

Un desafío importante en la práctica actual de la obstetricia es la identificación temprana de mujeres con alto riesgo de preeclampsia pretérmino y el diseño de intervenciones destinadas a reducir su incidencia, puesto que esta enfermedad se asocia con alto riesgo de mortalidad y complicaciones de la madre y el feto. Este riesgo es especialmente importante cuando el cuadro es grave y aparece tempranamente, y puede provocar partos pretérmino antes de las 37 semanas de gestación. Hace varios años se observó que el consumo regular de aspirina durante el embarazo se asociaba con menor riesgo de preeclampsia en comparación con mujeres que no recibían esta terapia, y en un metanálisis de varias investigaciones sobre este tema se concluyó que esta intervención reducía la incidencia de preeclampsia en 10%. En un estudio el efecto de la aspirina no fue afectado por la edad gestacional a la que se inició el tratamiento, pero otros autores sugirieron que no había beneficios cuando éste comenzaba luego de las 16 semanas de gestación. El efecto beneficioso antes de esa semana, que parece incluir la reducción de las tasas de preeclampsia, restricción al crecimiento intrauterino (RCIU) y muerte perinatal, dependería de la dosis, con mayor efecto en mujeres que reciben > 100 mg. En la actualidad varias asociaciones recomiendan el uso de 60 a 80 mg de aspirina como profilaxis en mujeres en quienes se considera que hay mayor riesgo de preeclampsia, sobre la base de ciertas características maternas y de la historia clínica. En Estados Unidos se recomienda administrar aspirina a todas las mujeres con antecedentes de preeclampsia en al menos dos embarazos previos o si hubo un caso de preeclampsia previo que culminó en un parto < 34 semanas de gestación. Sin embargo, los autores consideran que estos antecedentes sólo están presentes en 0.3% de las embarazadas y en 5% de las que presentarán preeclampsia pretérmino (y 2% de las de término). Otro enfoque para identificar mujeres con alto riesgo es el análisis bayesiano de riesgos derivados de factores maternos con mediciones biofísicas y bioquímicas entre las 11 y 13 semanas de gestación: en un estudio de 60 000 mujeres con embarazos únicos este tipo de tamizaje permitió detectar el 76% de los casos de preeclampsia pretérmino y el 38% de las de término, con una tasa de positividad de la pesquisa de 10%. El objetivo del presente estudio fue evaluar si el uso de aspirina permite reducir los riesgos de preeclampsia en mujeres con alto riesgo según esta investigación. Métodos Se realizó un estudio multicéntrico, a doble ciego, controlado con placebo, en el que se comparó la administración de dosis diarias de 150 mg de aspirina con la de placebo desde la semana 11 a 14 y hasta la semana 36 en mujeres con embarazos únicos en quienes se identificó alto riesgo de preeclampsia. Todas las mujeres incluidas fueron evaluadas entre la semana 11 y la 13.6 y se les ofreció la pesquisa de preeclampsia, que se basa en un algoritmo que combina factores maternos, media de la presión arterial, índice de pulsatilidad de las arterias uterinas y niveles plasmáticos de proteína A asociada con el embarazo y factor de crecimiento placentario. Se determinó la edad gestacional mediante la medición de la longitud cráneo caudal y se registraron características maternas y de la historia clínica médica y obstétrica, además del peso, la talla y la media de la presión arterial de las embarazadas. Se realizaron ecografías con estudios de Doppler y la determinación de los marcadores plasmáticos por métodos estandarizados. Se incluyeron mujeres > 18 años con fetos vivos al momento del tamizaje y riesgo > 1/100 para preeclampsia pretérmino, sobre la base de este algoritmo, y se excluyeron las mujeres gravemente enfermas, con discapacidad intelectual, con anomalías ecográficas mayores al momento del tamizaje, las que habían recibido aspirina en forma regular durante los 28 días previos al tamizaje, aquellas con enfermedades de la coagulación como la enfermedad de von Willebrand, úlcera péptica, hipersensibilidad a la aspirina, tratamiento a largo plazo con antiinflamatorios no esteroides, y las que hubieran recibido algún otro fármaco en protocolos de investigación en los 28 días previos a la pesquisa. Se registraron los efectos adversos y la adhesión terapéutica en consultas de seguimiento telefónico entre la semana 19 y 24, entre la 32 y 34 y en la semana 36 de gestación. Para el análisis estadístico se usó regresión logística y curvas de Kaplan-Meier.

Resultados

Un total de 26 941 mujeres con embarazos únicos fueron sometidas a pesquisa de preeclampsia, y se detectó que el riesgo de ésta era alta en 2971 de ellas, pero 332 fueron excluidas por diversos criterios, y de las 1776 que decidieron participar, 152 decidieron abandonar posteriormente y 4 fueron perdidas en el seguimiento. No se observaron diferencias significativas entre los grupos en cuanto a las características basales de las participantes. En el grupo expuesto a aspirina se constataron 11 abortos espontáneos antes de la semana 24, 2 interrupciones del embarazo por anomalías fetales antes de la semana 24 y otra por RCIU grave y preeclampsia en la semana 24, 7 fetos muertos luego de la semana 24, 1 muerte neonatal dentro de los 28 días posteriores al parto y 776 nacidos vivos que fueron dados de alta del hospital. En el grupo que recibió placebo hubo 12 abortos espontáneos < 24 semanas, 4 interrupciones antes de esa semana por anomalías fetales, ningún caso de RCIU grave que requiriera interrupción, 12 fetos muertos en la semana 24 o posteriormente, 2 muertes neonatales en los 28 días posteriores al parto y 792 nacidos vivos que fueron dados de alta.

La tasa de preeclampsia pretérmino en las mujeres tratadas con aspirina fue de 1.6%, en comparación con 4.3% en el grupo placebo (odds ratio ajustados de 0.38, intervalo de confianza [IC] 95%: 0.20 a 0.74, p = 0.004), y la magnitud del efecto fue similar en todos los grupos de riesgo y centros participantes. En el grupo expuesto al fármaco la tasa de al menos un efecto adverso grave fue de 1.6%, con una tasa de 25.9% de al menos un efecto adverso, mientras que en el grupo que recibió placebo estos porcentajes fueron 3.2% y 25.5%, respectivamente (diferencia no significativa entre los grupos). En 79.9%, 14.9% y 5.2% de las mujeres la adhesión terapéutica fue buena, moderada y mala, en ese orden, sin diferencias entre los grupos en este parámetro.

Discusión y conclusiones

En el presente estudio multicéntrico, aleatorizado y controlado con placebo, de mujeres con embarazos únicos y alto riesgo de preeclampsia pretérmino sobre la base del tamizaje del primer trimestre se observó que la administración de 150 mg diarios de aspirina entre la semana 11 y 14 y la semana 36 de gestación se asociaba con incidencia significativamente menor de preeclampsia pretérmino en comparación con placebo. No se observaron diferencias entre los grupos en cuanto a la incidencia de otras complicaciones del embarazo o resultados neonatales adversos. Esta estrategia para identificar a mujeres con alto riesgo de preeclampsia parece ser superior a las usadas tradicionalmente, y antes se había informado que la administración de aspirina antes de la semana 16 de gestación reducía el riesgo de esta complicación, y que la intervención era más eficaz si se tomaba la medicación por la noche. La selección de la dosis del fármaco se basó en informes previos sobre la relación entre la dosis y la respuesta, y se considera que la administración de 81 mg diarios del compuesto no afecta considerablemente la función plaquetaria en un tercio de las embarazadas. En el presente estudio la aspirina no mejoró considerablemente el riesgo de preeclampsia de término. Los autores concluyen que en mujeres con embarazos únicos con mayor riesgo de preeclampsia pretérmino, sobre la base de los resultados de la pesquisa del primer trimestre, el uso de 150 mg diarios de aspirina desde la semana 11 a 14 y hasta la semana 36 de gestación se asocia con menor incidencia de preeclampsia pretérmino en comparación con placebo.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Ginecología