Uso Concomitante de Lacosamida y Otros Fármacos

• TITULO : Uso Concomitante de Lacosamida y Otros Fármacos
• AUTOR : Kalilani L, Chao L, Pierre-Louis B, Gold M y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Lacosamide and Concomitant Use of Antiepileptic and Other Medications in a US Population – A Retrospective Cohort Study
• CITA : Epilepsy & Behavior 72:51-57, May 2017
• MICRO : Los pacientes con epilepsia en tratamiento con lacosamida suelen recibir otras medicaciones, cuyo patrón de prescripción está influenciado por la edad de cada individuo.

Introducción

La epilepsia es una enfermedad neurológica crónica que suele implicar el uso de fármacos antiepilépticos (FAE) durante largos periodos, o incluso de por vida. Esta enfermedad conlleva un aumento significativo del riesgo de padecer enfermedades psiquiátricas, como depresión, ansiedad y trastornos del sueño, y somáticas, como la migraña. Estas patologías también suelen requerir tratamientos prolongados. Así, es muy frecuente en los pacientes con epilepsia el uso de diversas medicaciones concomitantes, con un riesgo significativo de presentar interacciones medicamentosas. Además, algunos de los FAE tienen efectos importantes sobre el metabolismo enzimático de otros agentes, con disminución de su eficacia o aumento de su toxicidad.

La lacosamida es un novedoso FAE; si bien existen datos acerca de sus interacciones con diversos fármacos, éstos provienen de ensayos clínicos en fase II y fase III, donde el seguimiento estricto de la metodología dificulta la generalización de los hallazgos. Para zanjar esta dificultad, puede utilizarse la información proveniente de bases de datos de prestadores de salud, que incluyen un gran número de pacientes con epilepsia bajo tratamiento con FAE y medicación concomitante.

El objetivo del presente estudio es el aumento del conocimiento acerca del uso de la lacosamida junto a medicación concomitante, incluyendo otros FAE, en pacientes con epilepsia.

Materiales y métodos

El presente trabajo es un estudio de cohortes, retrospectivo, basado en registros de cobertura de salud de dos prestadores estadounidenses. Los datos provenían de individuos asegurados, adultos en edad productiva y sus dependientes, y adultos de 65 o más años, y cubrían sus tratamientos ambulatorios, sus internaciones y sus prestaciones de emergencia, así como las prescripciones efectivizadas.

Población y período de estudio

El protocolo se llevó a cabo entre 2008 y 2013, con un período basal de un año y un seguimiento de al menos 90 días para cada paciente. La fecha índice se definió como el día de la primera prescripción de lacosamida, y el seguimiento se efectuó entre esta fecha y el final del estudio, definido por el final de la incorporación del individuo en el prestador, el final del período de estudio, la muerte o la última prescripción de lacosamida.

Los criterios de inclusión fueron el diagnóstico de epilepsia en el período basal, la existencia de al menos una prescripción de lacosamida y la cobertura continua durante el período basal. La indicación de lacosamida en el período basal fue motivo de exclusión.

Se definió a la epilepsia según la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión, Modificación Clínica (CIE-9-CM).

Criterios de valoración del estudio

Se describieron las siguientes características basales de los participantes: edad, género, lugar de residencia (según regiones de los Estados Unidos), presencia de comorbilidades, tipo de prescripción, duración del uso de lacosamida y uso de medicación concomitante, sean o no FAE. Se definió a la monoterapia con lacosamida como la ausencia de FAE en los primeros 90 días posteriores a la prescripción de lacosamida. Asimismo, la interrupción se definió como un período mayor de 90 días luego de la última prescripción de lacosamida sin reclamos subsiguientes del fármaco. La politerapia se definió como la presencia concomitante de lacosamida y al menos un FAE adicional por 90 o más días. El uso de otras medicaciones se definió como la aparición de prescripciones de otros fármacos en cualquier momento y con cualquier duración.

Resultados

De los 10,132 pacientes en tratamiento con lacosamida identificados inicialmente, 8859 (87.4%) presentaban un diagnóstico de epilepsia, por lo que fueron incluidos en el presente estudio. La mayoría (76.6%) de los participantes tenían una edad comprendida entre los 17 y los 65 años, 14.3% eran menores de 17 años y 9.1% eran mayores de 65 años. El 55% de los pacientes eran de sexo femenino. Por otro lado, el período promedio de seguimiento fue menor entre los mayores de 65 años (300 días) frente a los de 17 a 65 años (390 días) y los menores de 17 años (480 días). Las comorbilidades más prevalentes fueron la hipertensión esencial (26.3%), los trastornos del metabolismo de los lípidos (21%) y los trastornos de ansiedad y somatomorfos (15.4%).

La mayoría (54%) de las prescripciones iniciales de lacosamida fueron como adyuvante de otros FAE; 16.8% fueron en monoterapia, y 29.2% fueron indefinidas (duración menor de 90 días). La frecuencia de la indicación de lacosamida en monoterapia fue mayor entre los mayores de 65 años (25.3% contra 15.9% para los de 17 a 65 años y 15.7% para los menores de 17 años).

Casi la mitad de los pacientes (47.6%) abandonaron el tratamiento con lacosamida o se perdieron a los 6 meses de iniciado éste. En promedio, la terapéutica con lacosamida tuvo una mediana de duración de 196 días. Los mayores de 65 años presentaron mayores probabilidades de seguir recibiendo lacosamida que los demás grupos. En monoterapia, el tratamiento con lacosamida duró una mediana de 327 días, lo cual fue similar a la duración de la combinación de este agente con otros FAE (360 días).

La edad se relacionó en forma inversa con la cantidad de FAE prescriptos. Los FAE más utilizados fueron levetiracetam (66.7%), lamotrigina (36.9%), topiramato (28.1%), clonazepam (25.3%) y oxcarbacepina (23.3%). Sin embargo, en los más ancianos, los fármacos más utilizados luego del levetiracetam fueron la fenitoína, la gabapentina y la lamotrigina. Los FAE que alteran el metabolismo hepático fueron prescritos menos frecuentemente que los agentes más nuevos.

En cuanto a la medicación concomitante, los mayores de 65 años recibieron más fármacos no antiepilépticos que las poblaciones más jóvenes. Los opioides, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y las estatinas fueron los compuestos más prescriptos.

Discusión

Según los resultados del presente estudio, la edad influye en los patrones de prescripción de la lacosamida. Por ejemplo, los mayores de 65 años presentaron mayores probabilidades de recibir lacosamida en monoterapia. Durante el período de estudio, la lacosamida no había sido aprobada como monoterapia para el tratamiento de la epilepsia; sin embargo, hasta un 17% de las indicaciones del fármaco fueron bajo esta modalidad, y esta cifra puede haber sido incluso mayor, dado que no se tuvieron en cuenta las prescripciones con duración menor de 90 días.

La mayor frecuencia de indicación de lacosamida en pacientes añosos puede explicarse por diversos factores. Por ejemplo, esta población incluye a muchos pacientes que comienzan con epilepsia a edades avanzadas, como consecuencia de otras patologías neurológicas, como accidentes cerebrovasculares o demencias. Así, esta menor duración de la epilepsia puede correlacionarse con el uso de monoterapia. Además, el mayor uso de medicación concomitante en este grupo etario puede haber condicionado a los clínicos a prescribir FAE en monoterapia para evitar interacciones farmacológicas.

Entre los menores de 17 años, casi un tercio de la población recibía al menos cinco FAE, lo que casi cuadruplicó la tasa observada en los adultos mayores. La existencia de síndromes epilépticos más graves en los jóvenes puede explicar esta tendencia, y subraya la necesidad de optimizar los tratamientos de la epilepsia pediátrica, incluyendo las opciones no farmacológicas, como la cirugía.

La alta frecuencia de levetiracetam como FAE concomitante se correlaciona con lo hallado en otros estudios naturalísticos. Sin embargo, los patrones de uso de otros anticonvulsivos fueron distintos a los observados en la literatura médica. Esto puede deberse a la heterogeneidad de las poblaciones y de los cuadros de epilepsia.

Es llamativa la frecuencia relativamente alta de prescripción de FAE antiguos, particularmente entre los adultos mayores. Este fenómeno puede explicarse en parte por la inercia de los profesionales que no suelen tratar a individuos con epilepsia y por lo tanto no conocen los agentes más novedosos. Sin embargo, muchos de estos fármacos tienen importantes interacciones farmacológicas, por lo que deben usarse con precaución, particularmente en subpoblaciones que reciben polifarmacia.

El presente estudio cuenta con algunas limitaciones. En primer lugar, el uso de datos administrativos suele acarrear una corta duración del período de seguimiento de los participantes. Así, puede haberse subestimado la duración real del tratamiento con lacosamida. Por otro lado, la información está sujeta a errores en las prescripciones, los diagnósticos y la entrada de datos a los registros. Por otro lado, la procedencia de los datos puede dificultar la generalización de los hallazgos a todos los individuos con epilepsia. Por último, no se cuenta con información acerca del impacto del tratamiento en la frecuencia de las crisis epilépticas ni las razones de interrupción de la farmacoterapia.

Conclusión

Los pacientes con epilepsia en tratamiento con lacosamida suelen recibir otras medicaciones, cuyo patrón de prescripción está influenciado por la edad de cada individuo. Los sujetos más añosos suelen recibir una menor cantidad de FAE, aunque algunos de éstos pueden ser agentes más antiguos. Asimismo, esta población está sujeta a comorbilidades, lo cual incluye el uso de diversos fármacos concomitantes.

Especialidad: Bibliografía - Neurología