Evaluación a Largo Plazo del Tratamiento con Estimulantes en Niños

• TITULO ORIGINAL : Evaluación a Largo Plazo del Tratamiento con Estimulantes en Niños
• AUTOR : Charach A, Ickowicz A, Schachar R
• TITULO : Stimulant Treatment Over Five Years: Adherence, Effectiveness, and Adverse Effects
• CITA : Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 43(5):559-567, May 2004
• MICRO : El uso prolongado de estimulantes en pacientes pediátricos con trastorno por déficit de atención con hiperactividad produce beneficios continuados en los síntomas y se asocia con mayor prevalencia de efectos colaterales, que son, en general, leves y bien tolerados.

Introducción y objetivos

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es uno de los diagnósticos psiquiátricos más frecuentes en los niños en edad escolar. El TDAH se asocia con trastornos de conducta y con dificultades académicas que pueden persistir en la adolescencia y en la vida adulta, muchas veces con un pronóstico reservado. Los fármacos estimulantes, entre ellos la dextroanfetamina, el metilfenidato y la pemolina, constituyen una estrategia terapéutica frecuente. En los Estados Unidos, se calcula que más de 1 500 000 niños reciben estimulantes, principalmente metilfenidato.

Numerosos estudios controlados han mostrado que los estimulantes son efectivos para controlar los síntomas del TDAH, especialmente el desasosiego, la falta de atención y la impulsividad. Sin embargo, los beneficios de la medicación duran mientras se mantiene el tratamiento y desaparecen al suspenderlo. Existen pocos estudios que documenten la efectividad de los estimulantes más allá de unos pocos meses. Estos estudios sugieren que los estimulantes producen una reducción sostenida de los síntomas de TDAH, aunque no se han comprobado los beneficios acumulativos a largo plazo en el desempeño académico, en la capacidad psicosocial y en el comportamiento intrafamiliar.

Un estudio de seguimiento ha mostrado que sólo el 52% de los niños medicados con estimulantes continuaban recibiéndolos a los 3 años. El bajo cumplimiento terapéutico puede ser una causa de resultados subóptimos a largo plazo en los niños con TDAH. El cumplimiento terapéutico es mejor en niños con TDAH grave, pero sin trastorno de oposición desafiante (TOD) concomitante.

Otro aspecto aún no bien aclarado es la seguridad de los estimulantes en el tratamiento a largo plazo. Los efectos colaterales mejor estudiados son aquellos más frecuentes (trastornos del sueño, cefaleas, tics, inapetencia, dolor abdominal, náuseas, irritabilidad). Otros efectos adversos (concentración excesiva, apatía) son considerados por algunos como un grado excesivo de los efectos beneficiosos buscados. Los autores de este estudio recalcan la importancia de los efectos adversos de aparición tardía (meses o años), tales como los tics que configuran cuadros similares al síndrome de Tourette. Existe controversia sobre si los riesgos para algunas de las asociaciones a largo plazo del TDAH (trastornos del crecimiento, abuso de sustancias) son empeorados por los estimulantes.

Los objetivos de este estudio de seguimiento a 5 años de niños con TDAH fueron: 1) investigar si el cumplimiento terapéutico para con la medicación estimulante podía predecir el rendimiento escolar reportado por los maestros; y 2) documentar los efectos adversos a largo plazo reportados por los padres.

Pacientes y métodos

Setenta y nueve pacientes pediátricos, con diagnóstico confirmado de TDAH, fueron incorporados a este estudio de seguimiento, después de completar una participación de 12 meses en un estudio clínico controlado y aleatorizado en el que recibieron un tratamiento combinado, que incluía metilfenidato, un programa de entrenamiento de los padres, o ambos. Los pacientes, entre 6 años y 12 años, provenían de derivaciones (de médicos, de instituciones o autoderivaciones) desde múltiples centros a un centro único de referencia en Toronto, Canadá.

Se incluyeron pacientes con TDAH generalizado de al menos 6 meses de duración, de comienzo antes de los 7 años, con un coeficiente intelectual (IQ) mayor de 80, sin tratamiento previo con metilfenidato. Se excluyeron los pacientes con residencia fuera del hogar, con tratamiento previo, con diagnóstico de trastornos de ansiedad o con otras enfermedades crónicas.

Para el diagnóstico se utilizaron 2 herramientas validadas de entrevistas semiestructuradas, la PICS (Parent Interview for Child Symptoms) y la TTI (Teacher Telephone Interview), que evalúan el comportamiento en la casa (PICS) y en la escuela (TTI). Parte de las entrevistas fueron revisadas por un segundo operador, para analizar la concordancia interobservador, que fue del 100% para las PICS en términos de diagnóstico de TDAH, TOD y trastornos de conducta (TC); en el caso de las ITT la concordancia fue del 100%, 100% y 93%, respectivamente. Las evaluaciones directas de ansiedad de los niños se hicieron por autorreportes, con la escalas RCMAS (Revised Children’s Manifest Anxiety Scale) y PCSC (Perceived Competence Scale for Children). La función intelectual fue evaluada con la escala WISC-R (Wechsler Intelligence Scale for Children-Revised). Se registraron los factores de riesgo psicosociales, como eventos desencadenantes de estrés, monoparentalismo, nivel educacional familiar bajo, psicopatología de los padres, desempleo y subsidios.

La dosis de metilfenidato utilizada en los 12 meses previos fue de 0.6 mg/kg/dosis, 2 veces por día. En el estudio de seguimiento, los pacientes fueron controlados con visitas anuales a los 2 años, a los 3 años, a los 4 años y a los 5 años. Se evaluó el cumplimiento terapéutico con el cuestionario TMQ (Treatment Monitoring Questionnaire) y por la encuesta CSS (Child Satisfaction Survey). Se definió cumplimiento terapéutico como la administración efectiva de la medicación estimulante por ≥ 5 días por semana en los dos meses previos.

Los criterios principales de valoración fueron la respuesta al tratamiento (según la evaluación de los docentes) y la prevalencia de efectos colaterales (según la evaluación de los padres). La evaluación de los docentes se hizo con el cuestionario OCHS SDI-R (Ontario Child Health Study Survey Diagnostic Instrument-Revised) y la evaluación de los padres mediante la escala BSERS (Barkley’s Side Effect Rating Scale). Los efectos adversos clínicamente significativos fueron agrupados en 4 categorías: fisiológicos (cefalea, dolor abdominal, insomnio, inapetencia, somnolencia, mareos), afectivos (irritabilidad, tristeza, llanto, aislamiento), sobreconcentración (preocupación, fijeza de la mirada, rituales) y tics (tics motores, ruidos).

Las comparaciones entre las variables de los pacientes que permanecieron en el estudio y las de los pacientes que se retiraron se hicieron con la prueba de la t. Las variables categóricas se compararon con la prueba de chi al cuadrado. Las respuestas a la medicación en la escuela fueron comparadas con la prueba de ANOVA, con una corrección de Bonferroni post hoc para un nivel de significación de 0.05. Se utilizaron modelos de regresión múltiple para evaluar las posibles correlaciones entre los síntomas de TDAH y el cumplimiento terapéutico.

Resultados

De los 91 participantes originales, 79 (87%) fueron incorporados al estudio de seguimiento y permanecieron en él a los 2 años; 78 pacientes (86%) permanecieron a los 3 años, 73 pacientes (80%) a los 4 años y 69 pacientes (76%) a los 5 años. No se encontraron diferencias significativas entre los pacientes que permanecieron en el estudio y aquellos que se retiraron, salvo por el puntaje de adversidad psicosocial, que fue mayor en los que no permanecieron en el estudio.

Los reportes de los docentes estuvieron disponibles en el 88% de los pacientes a los 2 años, en el 86% a los 3 años, en el 74% a los 4 años y en el 65% a los 5 años. No hubo diferencias significativas entre los pacientes con reportes disponibles y aquellos sin reporte disponible, excepto que el puntaje de adversidad psicosocial fue mayor en los que no tuvieron reportes disponibles a los 2 años.

El porcentaje de niños con cumplimiento terapéutico disminuyó en el transcurso del seguimiento.

La respuesta al tratamiento, evaluada en la escuela a los 2 años, fue significativamente mejor (p = 0.025) en los pacientes con cumplimiento terapéutico (n = 41) que en aquellos que habían abandonado la medicación (n = 16). A los 5 años, los pacientes con cumplimiento terapéutico (n = 16) mostraron mejores respuestas escolares (p = 0.034) que los que habían abandonado el tratamiento (n = 14). El factor de predicción más significativo del puntaje escolar final fue el reporte inicial del docente. Se observaron otros factores predictivos adicionales, que variaron durante el tiempo de seguimiento. En el año 2, el hecho de recibir medicación estimulante predijo un nivel más alto de síntomas; en los años 4 y 5, el cumplimiento terapéutico predijo un puntaje mayor de síntomas. Esto podría interpretarse como que los niños más sintomáticos fueron los que mantuvieron el tratamiento, obteniendo mayores beneficios.

La medicación estimulante se asoció en general con mayor prevalencia de efectos adversos. Las diferencias de prevalencia entre los grupos alcanzaron significación estadística a partir del año 3 de seguimiento, donde se reportaron eventos adversos en el 68% de los pacientes con tratamiento continuo con estimulantes, en el 47% de aquellos que habían abandonado la medicación y en el 14% de los no medicados (p < 0.001). El efecto adverso más frecuente fue la inapetencia.

Discusión y conclusiones

El presente estudio de seguimiento analiza los resultados a largo plazo (2 años a 5 años) de los fármacos estimulantes sobre los síntomas de TDAH. Para estos resultados, se analizaron las evaluaciones en la escuela hechas por docentes. Los niños que consumían regularmente la medicación estimulante mostraron beneficios continuados después de los 2 años de seguimiento. Los pacientes con mayor grado de cumplimiento terapéutico tuvieron en general síntomas de TDAH más graves al inicio y mostraron mejores tasas de respuesta a los 5 años.

Los análisis de ANOVA y de regresión múltiple sugieren que la gravedad de los síntomas iniciales de TDAH, evaluados por el docente en la escuela, predijo el resultado final a los 5 años de seguimiento. La presencia de medicación estimulante al inicio se correlacionó con mayor cantidad de síntomas en la evaluación final, pero también predijo una mejor respuesta escolar al tratamiento. Los resultados sugieren que los niños sintomáticos continuaban utilizando la medicación a los 5 años, con beneficios objetivos.

Los datos del estudio indican también que los estimulantes causaron efectos adversos durante los 5 años de seguimiento. Los efectos adversos fueron en general leves y bien tolerados.

Los autores reconocen algunas limitaciones del estudio, especialmente el tamaño muestral pequeño. La elección de la muestra de entre un grupo de pacientes ya tratados por un año pudo haber creado algún sesgo de selección.

En conclusión, el uso prolongado de estimulantes en pacientes pediátricos con TDAH produce beneficios continuados en los síntomas y se asocia con mayor prevalencia de efectos colaterales, que son, en general, leves y bien tolerados.

Especialidad: Bibliografía - Neurología