Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad en los Adultos: Factores Predictivos de la Falta de Adhesión al Tratamiento

• TITULO : Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad en los Adultos: Factores Predictivos de la Falta de Adhesión al Tratamiento
• AUTOR : Semerci B, Taskiran S, Tufan E, Sanli I
• TITULO ORIGINAL : Factors Predicting Treatment Adherence in Patients with Adult Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: A Preliminary Study
• CITA : Attention Deficit and Hyperactivity Disorders 8(3):139-147, Sep 2016
• MICRO : En los adultos con trastorno por déficit de atención con hiperactividad, la falta de adhesión al tratamiento farmacológico sigue siendo un problema importante, a pesar de la eficacia de las drogas actualmente disponibles. La identificación de los factores predictivos de la falta de adhesión permitiría detectar aquellas poblaciones con más riesgo e implementar medidas adicionales para garantizar la continuidad de la terapia.

Introducción

La prevalencia estimada del trastorno por déficit de atención con hiperactividad en los niños (TDAH) es del 5%. El TDAH es el trastorno de conducta más frecuente en la niñez; la inatención, la hiperactividad y la impulsividad son los síntomas característicos del TDAH. Hasta hace poco tiempo se aceptaba que el TDAH era una enfermedad de los niños en edad escolar; sin embargo, cada vez existen más indicios que demuestran que la sintomatología puede persistir en la edad adulta, motivo por el cual, la interrupción temprana del tratamiento farmacológico no parece apropiada. De hecho, se ha visto que los signos y síntomas presentes en los niños con TDAH siguen sin cambios o sólo remiten en forma parcial en las dos terceras partes de los pacientes.

En un estudio con la información proporcionada por el National Comorbidity Survey Replication (NCS-R) de los Estados Unidos, la prevalencia de TDAH en los sujetos de más de 18 años fue de 4.4%. Los adultos con TDAH tienen más problemas profesionales, interpersonales y legales y riesgo aumentado de abuso de drogas ilícitas.

El tratamiento farmacológico representa un pilar fundamental en los pacientes con TDAH; los fármacos actualmente disponibles son eficaces. La atomoxetina y los psicoestimulantes son los agentes recomendados para el tratamiento del TDAH en los adultos. Sin embargo, la adhesión correcta a la terapia es fundamental, en términos de la eficacia. Este fenómeno sería, incluso, más pronunciado en los pacientes con TDAH, en comparación con los enfermos con otras enfermedades psiquiátricas, como consecuencia de los síntomas principales del TDAH (problemas de atención, impulsividad, olvidos y desorganización). Los síntomas de la enfermedad podrían, per se, comprometer aun más el cumplimiento del tratamiento y reducir sus beneficios.

Diversos estudios revelaron índices bajos de adhesión a la terapia farmacológica, en los adultos con TDAH; en una revisión de 11 trabajos, los índices de falta de cumplimiento del tratamiento para el TDAH en niños y adultos fueron del 13% al 64%. Asimismo, en un estudio con 66 adultos con TDAH tratados con metilfenidato de acción corta, los participantes refirieron utilizar la medicación sólo la mitad de los días. En una investigación con la información de una base farmacéutica de datos, sólo el 50.5% de los pacientes con indicación de terapia con metilfenidato de liberación inmediata y el 61.4% de los enfermos con prescripción de metilfenidato de liberación prolongada solicitaron medicación en más de una ocasión. En cambio, en un ensayo clínico controlado con placebo, el tratamiento con el preparado de liberación controlada con tecnología osmótica (OROS, por su sigla en inglés) se asoció con índices aumentados de adhesión, de 92.6% a 93.3%.

La falta de adhesión a la terapia farmacológica obedece a múltiples factores; en estudios previos, el diagnóstico reciente, el sexo femenino, el nivel educativo alto, los síntomas más graves y el uso de drogas ilícitas fueron factores asociados con la falta de cumplimiento. Sin embargo, en la mayoría de los estudios realizados hasta ahora se incluyeron niños o adolescentes.

El objetivo del presente ensayo fue identificar los factores que predicen la adhesión a la terapia en los adultos con TDAH y las poblaciones con riesgo elevado de abandono del tratamiento, al momento de su inicio.

Pacientes y métodos

El estudio retrospectivo se llevó a cabo en dos centros privados de Estambul, Turquía. Se analizaron pacientes de más de 18 años con TDAH, según los criterios del Diagnosis and Statistical Manual of Mental Disorders(4thedition, Text Revision [DSM-IV-TR]). Mediante estudio psiquiátrico completo se identificaron otras enfermedades psiquiátricas, también sobre la base de los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR.

Se tuvieron en cuenta el sexo, el estado civil, el nivel educativo, la profesión, el antecedente de TDAH en la niñez, los motivos asociados con la indicación de terapia farmacológica, los antecedentes de otras enfermedades psiquiátricas (abuso de drogas ilícitas, trastornos de ansiedad, trastornos del estado de ánimo y trastornos del control de los impulsos) y los fármacos utilizados (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, antipsicóticos, estabilizadores del estado de ánimo, atomoxetina y metilfenidato).

El diagnóstico se confirmó con la versión turca de la Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS). Los profesionales completaron la Clinical Global Impression-Improvement (CGI-I), una escala de siete puntos que permite comparar la condición basal y actual del enfermo. Los enfermos que cumplieron el tratamiento fueron aquellos que realizaron la primera y segunda visitas (en el transcurso de las 4 semanas, y de las 4 a 8 semanas, respectivamente), luego del diagnóstico inicial, y que refirieron consumir, al menos, el 80% de la medicación. Los pacientes que no reunieron estos criterios se consideraron no cumplidores.

Mediante un cuestionario especial se determinó el desempeño de los enfermos en diferentes ámbitos, entre ellos el académico y ocupacional, y el familiar y social. La conducta riesgosa se definió por losantecedentes de accidentes de tránsito en el año previo, tabaquismo, uso de alcohol y drogas ilícitas, denuncias policiales, y agresiones físicas o verbales. También se tuvieron en cuenta los trastornos del sueño y la alimentación.

Los pacientes fueron tratados con atomoxetina o metilfenidato de acción prolongada, en combinación con educación psicológica. Las variables categóricas se compararon con pruebas de chi al cuadrado y de Fisher, en tanto que las variables continuas se analizaron con pruebas de la t. Mediante modelos de regresión logística se identificaron los factores predictivos de la falta de adhesión al tratamiento farmacológico; los valores de p < 0.05 se consideraron estadísticamente significativos.

Resultados

Fueron evaluados 102 pacientes (n = 80; 78.4% de sexo masculino) de 28.8 años en promedio (± 9.8; 18 a 55 años). El 44.1% de los participantes eran adultos jóvenes y el 50% aún estudiaba en el momento de la investigación.

En el 23% de los pacientes (n = 23) se efectuó el diagnóstico de TDAH no especificado (TDAH-NE), como consecuencia de la falta de información de la edad al inicio de los síntomas. Aunque estos pacientes por lo general fueron varones, el sexo no se asoció significativamente con el diagnóstico de TDAH-NE (chi al cuadrado = 0.00; df = 1; p = 1.0). Sin embargo, el diagnóstico de TDAH-NE se asoció sustancialmente con el ser estudiante (p = 0.0) o trabajador (p = 0.05); en cambio, el nivel de educación no se vinculó con este diagnóstico.

La presencia de comorbilidades, el abuso de drogas ilícitas y los trastornos del estado de ánimo se asociaron sustancialmente con el diagnóstico de TDAH-NE (p = 0.02; p = 0.01 y p = 0.0, respectivamente). Los pacientes con TDAH-NE fueron significativamente más jóvenes (p = 0.02) y tuvieron nivel educativo más alto (p = 0.04), en comparación con los enfermos con TDAH.

El 73.5% de los enfermos fueron tratados con psicoestimulantes (metilfenidato de acción prolongada), en tanto que el 26.5% utilizó atomoxetina. El 22.5% de los pacientes recibían otros psicofármacos (antidepresivos en el 13.7% de los casos; antipsicóticos atípicos en el 8.8% de los enfermos). Los varones recibieron metilfenidato con mayor frecuencia por el TDAH (chi al cuadrado = 5.2; df = 1; p = 0.02; ? = 0.2).

Se comprobó compromiso funcional en múltiples dominios; la conducta riesgosa fue considerablemente más común en los varones (?= -0.21; p = 0.04). Otros dominios estuvieron igualmente afectados en los pacientes de ambos sexos.

Sólo el 25.5% de los enfermos tenían antecedente de diagnóstico y tratamiento de TDAH en la niñez, sin diferencias significativas entre hombres y mujeres (p = 0.79). Según la valoración de la respuesta al tratamiento entre 8 y 12 semanas, el 22.5% presentó mejoría muy importante y el 31.4% tuvo mejoría importante, de modo que el 53.9% de los pacientes respondieron al tratamiento, a juzgar por la CGI-I.

Sesenta pacientes (58.8%) cumplieron la terapia, de manera independiente de la edad. La adhesión no se vinculó al diagnóstico de TDAH en la niñez, el diagnóstico de TDAH-NE, los fármacos utilizados (metilfenidato o atomoxetina), los dominios individuales de disfunción y el uso adicional de psicofármacos. En cambio, la adhesión se asoció, de manera positiva, con la educación universitaria y fue más elevada en los pacientes derivados por presentar antecedentes familiares de TDAH (p = 0.05 y p = 0.03, respectivamente). En cambio, la derivación por otros motivos (no TDAH) se asoció con la falta de adhesión (p = 0.02).

Las medianas de los puntajes de la CGI-I al momento de la última valoración en los pacientes que cumplieron el tratamiento y en los que no lo hicieron fueron de 2.0 y 4.0, respectivamente (p = 0.00). La respuesta a la terapia se asoció significativamente con la adhesión (chi al cuadrado = 45.2; df = 1; p = 0.00; ? = 0.67).

En los modelos de regresión logística se incluyeron 102 enfermos. El modelo inicial, con la consideración de diversos factores de confusión, predijo la adhesión al tratamiento, pero no la falta de cumplimiento (58.8% de predicción correcta; p = 0.08; odds ratio [OR] = 1.4). El análisis de segundo nivel, con el agregado de otras variables, predijo el 91.7% de la adhesión al tratamiento y el 81% de la falta de adhesión (promedio de 87.3%). La derivación por otras causas (no TDAH) y el número de dominios disfuncionales fueron los únicos factores predictivos significativos (OR = 10.1 y 3.2, respectivamente).

Discusión

En el presente estudio retrospectivo se identificaron los factores predictivos de la falta de adhesión al tratamiento farmacológico del TDAH. El 58.8% de los enfermos utilizó la medicación durante un período de 8 a 12 semanas, como mínimo; los valores son similares a los que se han referido previamente en otros estudios de observación, pero considerablemente más bajos que los que se encuentran en los estudios clínicos controlados.

Los pacientes que interrumpieron el tratamiento, habitualmente lo hicieron en el transcurso de los dos primeros meses; el resto lo mantuvo durante más de 12 semanas. Si bien por el diseño retrospectivo y transversal del estudio no fue posible evaluar la causalidad, los resultados coinciden con los de investigaciones anteriores que mostraron que la falta de cumplimiento del tratamiento se produce, por lo general, al inicio. Durante este período de vulnerabilidad se deben implementar todas las estrategias posibles, incluida la educación psicológica, para que los enfermos comprendan la necesidad de no abandonar la terapia. Si bien no se registraron diferencias entre los sexos en términos de la adhesión, los factores que motivaron la derivación y el nivel educativo predijeron la continuidad del tratamiento. También se destaca que la falta de diferencias significativas entre los sexos pudo haber obedecido al tamaño reducido de mujeres en la cohorte analizada (78.4% varones, en comparación con 21.6% mujeres) y al hecho de que la mayoría de las enfermas fueron derivadas «por otras razones».

No se observaron diferencias significativas en los índices de adhesión al tratamiento con atomoxetina o metilfenidato de acción prolongada; el antecedente de diagnóstico de TDAH en la niñez tampoco predijo el cumplimiento del tratamiento. Los enfermos que fueron derivados al psiquiatra con la finalidad de descartar TDAH, y por lo tanto aceptando la posibilidad de este diagnóstico, tuvieron índices más altos de adhesión a la terapia. El reconocimiento de la disfunción atribuible a TDAH (es decir los dominios afectados por la sintomatología) también predijo la continuidad de la terapia.

En conclusión, el TDAH en los adultos se asocia con compromiso funcional importante. Si bien las intervenciones farmacológicas son eficaces, la falta de adhesión a la terapia sigue siendo un problema común; en este contexto, la identificación de los factores predictivos del no cumplimiento permitiría adoptar abordajes particulares en las poblaciones de riesgo, destinados a mejorar los índices de adhesión y, así, la eficacia terapéutica.

Especialidad: Bibliografía - Neurología - Pediatría