Beta Bloqueantes Vasodilatadores en Hipertensión Complicada

• TITULO : Beta Bloqueantes Vasodilatadores en Hipertensión Complicada
• AUTOR : Giles T
• TITULO ORIGINAL : The Role of Vasodilating Beta-Blockers in Patients with Complicated Hypertension: Focus on Nebivolol
• CITA : American Journal of Medicine 123(S7):16-20, Jul 2010
• MICRO : El nebivolol es un beta bloqueante vasodilatador que parece ser eficaz en pacientes afroamericanos y ancianos con hipertensión arterial, posiblemente por sus acciones de vasodilatación mediada por óxido nítrico, que generan efectos hemodinámicos favorables sobre la resistencia vascular periférica, el gasto cardíaco y la presión arterial central. Este compuesto es seguro y bien tolerado.Introducción

En muchos pacientes con enfermedades cardíacas no se utilizan beta bloqueantes (BB), a pesar de que se conocen sus efectos beneficiosos sobre la morbimortalidad, posiblemente por las dudas de los médicos sobre su tolerabilidad (se asocian con disfunción sexual masculina, depresión y fatiga). En individuos tratados con estos fármacos las tasas de abandono del tratamiento son altas, pero los BB con acción de vasodilatación podrían evitar estos problemas, y podrían ser especialmente eficaces en sujetos con hipertensión arterial (HTA) difícil de tratar, como los ancianos o los afroamericanos, dado que mejoran la disfunción endotelial. Algunos de estos compuestos, como el nebivolol, altamente selectivo contra los receptores beta 1, parecen generar vasodilatación que depende del endotelio por la vía del óxido nítrico. El objetivo del presente informe fue describir estos efectos.

Limitaciones del uso de BB que no producen vasodilatación en HTA complicada

Existen indicios de que los BB tradicionales podrían no ser eficaces para tratar pacientes ancianos o afroamericanos con HTA, dado que no reducirían el riesgo de mortalidad por todas las causas o el de enfermedad coronaria o cardiovascular, en comparación con los diuréticos (< 33% de control de la HTA frente a 66%, respectivamente), y los primeros fármacos se asociaron con menor tolerabilidad que estos últimos. En un estudio de individuos de entre 55 y 80 años con hipertrofia del ventrículo izquierdo se halló que el losartán reducía la morbilidad y mortalidad cardiovascular en mayor medida que el atenolol, a pesar de que las reducciones en la presión arterial braquial eran similares. Se postuló que la causa por la que el efecto de los BB es menor en ancianos podría ser el peor perfil hemodinámico asociado con el envejecimiento y la falta de efectos de estos fármacos sobre la presión arterial central, relacionada con la menor distensibilidad de la pared arterial. La monoterapia con inhibidores del sistema de renina y angiotensina o BB también es menos eficaz en afroamericanos, dado que en ellos la probabilidad de que niveles de presión arterial diastólica < 95 mm Hg se mantengan a largo plazo es menor. En afroamericanos ancianos se observan las peores tasas de respuesta, por lo que en general no se utilizan BB en estos individuos. En una investigación se detectó tendencia a que el riesgo de enfermedad cardiovascular fuera menor en afroamericanos tratados con losartán en comparación con el atenolol, y en otro estudio en este grupo étnico se halló mayor reducción del riesgo de eventos renales cuando se usaron bloqueantes del sistema de renina y angiotensina en comparación con el metoprolol. Uso potencial de BB vasodilatadores en poblaciones difíciles de tratar En afroamericanos con HTA la disfunción endotelial parece ser especialmente notoria, dado que, en comparación con los caucásicos, se observa menor respuesta de la arteria braquial (menor dilatación mediada por el flujo) al óxido nítrico derivado del endotelio y a los compuestos relacionados con éste. El uso de nebivolol, pero no atenolol, en células cultivadas del cordón umbilical de individuos afroamericanos, que normalmente liberan óxido nítrico más lentamente frente al estímulo con un ionóforo de calcio en comparación con los caucásicos, mejoró la liberación de óxido nítrico a niveles similares a los de estos últimos sujetos. En individuos afroamericanos las alteraciones hemodinámicas que caracterizan la HTA indican que los BB con efecto vasodilatador podrían ser superiores a otros antihipertensivos de este tipo, puesto que hay mayor respuesta de la presión arterial ante factores estresantes en comparación con los caucásicos (mayor resistencia vascular periférica sin mayor gasto cardíaco). Los antihipertensivos vasodilatadores como el nebivolol son capaces de reducir la resistencia vascular periférica sin afectar el gasto cardíaco, mientras que los BB tradicionales, como el atenolol, aumentan el primer parámetro y reducen el segundo. En un ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico y controlado con placebo se evaluó la eficacia antihipertensiva y la seguridad del uso de nebivolol una vez por día, a dosis de 2.5, 5, 10, 20 o 40 mg diarios, en 300 afroamericanos con HTA, y se observó que tras 12 semanas de monoterapia el uso de dosis > 5 mg de este compuesto reducía significativamente la presión arterial diastólica en comparación con placebo (p < 0.004). En dosis > 10 mg diarios, este compuesto reducía además en forma significativa la presión arterial sistólica, en comparación con placebo (p < 0.044), y las tasas de respuesta (reducción en la presión diastólica a < 90 mm Hg al finalizar el estudio o reducción > 10 mm Hg con respecto a los valores iniciales) fueron de entre 57% y 64% cuando se usaron dosis de 5 a 20 mg diarios, en comparación con el 27% en quienes recibieron placebo.

La disfunción endotelial secundaria al envejecimiento se ha relacionado con remodelación vascular, un fenómeno frecuente en ancianos con HTA. Este proceso se asocia con mayor rigidez de las arterias grandes y mayor presión arterial sistólica. Existen informes sobre la mayor eficacia de los BB vasodilatadores en comparación con el atenolol para reducir la presión arterial central, y en pruebas en animales se halló que el nebivolol era mejor que este último fármaco para reducir la velocidad de la onda de pulso (marcador de la distensibilidad arterial). Un autor informó que en pacientes ancianos con hipertensión sistólica aislada no tratados previamente el uso de 5 mg diarios de nebivolol se asoció con reducción similar de la presión braquial y la velocidad de la onda de pulso en comparación con 50 mg diarios de atenolol, pero en el primer grupo hubo menor reducción de la frecuencia cardíaca y menor presión del pulso aórtico. El efecto del nebivolol sobre el índice de aumento fue menor en forma independiente de la magnitud de la reducción en la frecuencia cardíaca, posiblemente por la relajación en las arterias pequeñas mediada por el óxido nítrico y la mejor impedancia.

La terapia con nebivolol se asocia con riesgo bajo de hipotensión ortostática en pacientes jóvenes y en > 65 años, posiblemente por la falta de acción sobre los receptores adrenérgicos alfa. En dos ensayos clínicos grandes se observó buena eficacia antihipertensiva y tolerabilidad asociadas con el uso de nebivolol en ancianos, y en un estudio multicéntrico aleatorizado de pacientes de entre 65 y 89 años con HTA esencial leve a moderada se detectó reducción similar en la presión arterial y tasas de respuesta comparables cuando se probaron dosis de 2.5 a 5 mg diarios de nebivolol y 5 a 10 mg diarios de amlodipina durante 12 semanas. Sin embargo, las tasas generales de efectos adversos fueron significativamente mayores en los tratados con amlodipina (p < 0.05), principalmente por la mayor incidencia de cefaleas (7%, contra 5% en el otro grupo) y edema de tobillo (12%, contra 0%). El nebivolol también parece ser seguro en ancianos > 70 años con insuficiencia cardíaca (incluso con fracción de eyección < 0.35) y mayor riesgo de efectos adversos.

Conclusiones

El nebivolol es un bloqueante beta vasodilatador que parece ser eficaz en pacientes afroamericanos y ancianos con HTA. La eficacia de este fármaco para tratar distintos fenotipos de HTA podría estar relacionada con sus acciones de vasodilatación mediada por óxido nítrico, que generan efectos hemodinámicos favorables sobre la resistencia vascular periférica, el gasto cardíaco y la presión arterial central. Este compuesto es seguro y bien tolerado, lo que podría ser especialmente útil en pacientes ancianos e individuos con comorbilidades o que requieren esquemas múltiples de tratamiento.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología