Efectos de la Rehabilitación del Reconocimiento de Emociones y la Estimulación Cognitiva en los Pacientes con Enfermedad de Alzheimer

• TITULO : Efectos de la Rehabilitación del Reconocimiento de Emociones y la Estimulación Cognitiva en los Pacientes con Enfermedad de Alzheimer
• AUTOR : García-Casal J, Goñi-Imízcoz M, Franco-Martín M y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Rehabilitación del Reconocimiento de Emociones Combinada con Estimulación Cognitiva para Personas con Enfermedad de Alzheimer. Eficacia Sobre Aspectos Cognitivos y Funcionales
• CITA : Revista de Neurología 65(3):97-104, Ago 2017
• MICRO : En los pacientes con enfermedad de Alzheimer, el tratamiento que combina la rehabilitación del reconocimiento de emociones y la estimulación cognitiva es más eficaz que la estimulación cognitiva y que el tratamiento convencional, en términos de la función cognitiva y el rendimiento para las actividades diarias.

Introducción

La prevalencia estimada de la enfermedad de Alzheimer (EA) es del 8.24% en la población europea de más de 65 años. La EA se asocia con consecuencias muy adversas para los sistemas de salud. Es posible que los tratamientos farmacológicos, en combinación con las intervenciones psicosociales, ayuden a retrasar la progresión de la enfermedad y disminuir los efectos negativos en el ámbito de salud pública.

Los pacientes con EA presentan deterioro de las funciones cognitivas y anormalidades para el reconocimiento de las emociones, más importantes que las asociadas con el envejecimiento normal. En consecuencia, los enfermos con EA tienen compromiso importante para las relaciones interpersonales, debido a que el reconocimiento de las emociones es fundamental para la comunicación no verbal y en la interacción con el entorno social. Hasta la fecha, sin embargo, no se dispone de ninguna intervención específica para rehabilitar la capacidad de reconocimiento de las emociones (CRE) en los pacientes con EA. Sin embargo, los estudios con enfermos con esquizofrenia sugirieron que la rehabilitación de la CRE podría asociarse con efectos positivos sobre las funciones cognitivas.

En el presente estudio, los autores tuvieron por objetivo analizar los efectos de la rehabilitación de la CRE sobre las funciones cognitivas, el estado de ánimo, la anosognosia y la capacidad funcional para las actividades de la vida diaria en pacientes con EA. Específicamente, los autores analizaron la hipótesis de que la capacidad de reconocer la expresión facial de las emociones elementales podría rehabilitarse y, así, mejorar el desempeño en diferentes áreas.

Pacientes y métodos

Para el estudio experimental se incluyeron 36 enfermos: 12 pacientes fueron asignados al grupo experimental (GE), con 20 sesiones de rehabilitación del reconocimiento de las emociones (RRE) y 20 sesiones de estimulación cognitiva (EsC); 12 enfermos integraron el grupo control (GC) y recibieron 40 sesiones de EsC, en tanto que 12 sujetos permanecieron en lista de espera, con tratamiento usual (GTU).

Fueron incluidos pacientes de más de 64 años con EA y deterioro cognitivo leve, según la escala de Reisberg, o demencia leve según la Clinical Dementia Rating Scale, pero debían poder realizar las actividades diarias de manera independiente. El diagnóstico de EA fue realizado por neurólogos y psicólogos, sobre la base de los resultados de los estudios por imágenes y las pruebas neuropsicológicas, los datos de laboratorio y el examen neurológico completo. El tipo específico de demencia se estableció según los criterios de la NINCDS-ADRDA para la EA.

Los participantes del GE se seleccionaron por muestreo no probabilístico intencional, mientras que los sujetos del GTU y del GC fueron seleccionados por muestreo por cuotas definidas, en relación con el sexo, la edad, el nivel educativo y el lugar de residencia; de esta forma se logró que las variables sociodemográficas fueran comparables en los tres grupos. Las valoraciones se realizaron durante el mes previo al inicio del tratamiento y en la semana posterior a su finalización.

La intervención se realizó en sesiones de 90 minutos, con seis participantes, y con frecuencia bisemanal, durante seis meses. La frecuencia y la duración del tratamiento con EsC y RRE se basaron en las recomendaciones vigentes.

El tratamiento de EsC se fundamentó en los principios de la estimulación mental, la búsqueda de ideas nuevas, el pensamiento y las asociaciones, la utilización de pistas y el aprendizaje implícito, entre otros aspectos. Se aplicaron los contenidos del Manual de Tárraga y Boada con una estructura de tres módulos: bienvenida y orientación a la realidad (15 minutos); ejercicios de EsC en sesiones individuales y grupales y trabajo de la memoria, praxias, gnosias, lenguaje, atención, funciones operativas y cálculo, y el cierre y el repaso grupal (15 minutos).

El entrenamiento para el reconocimiento de los afectos se trató según las recomendaciones sugeridas por el equipo de Fromann y Wölwer, para pacientes con esquizofrenia (12 sesiones en tres módulos). El primer módulo está destinado a aprender a identificar y discriminar los rasgos faciales prototípicos de las seis emociones básicas y la emoción neutra. El segundo módulo tiene por objetivo lograr una aproximación global al reconocimiento de las emociones, a partir de decisiones rápidas sobre la base del procesamiento no verbal y el reconocimiento de expresiones faciales de baja intensidad, en tanto que el tercer módulo está destinado a las emociones en el contexto social, con aspectos conductuales y de situación. El tratamiento de RRE fue una adaptación del entrenamiento en el reconocimiento de los afectos para pacientes con demencia. Los sujetos del GTU sólo recibieron tratamiento con fármacos anticolinesterásicos o memantina.

La función cognitiva se valoró con la Minimental State Examination (MMSE), de 30 y 35 secciones, subpruebas de la prueba de Barcelona revisada, elTrail Making Test A, lista de palabras y prueba del dibujo del reloj. El reconocimiento de emociones se determinó mediante la prueba de Gradior-afectos, útil para detectar el reconocimiento de las emociones básicas. Esta prueba consiste en 91 dominios; el estado de ánimo se valoró con laGeriatric Depression Scale, en tanto que la apatía se determinó con la Dementia Apathy Interviewand Rating. La conciencia de enfermedad se valoró mediante el Anosognosia Questionnaire-Dementia y las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria se determinaron con la Interview for Deterioration in Daily Living Activities in Dementia.

La distribución normal de los datos se analizó con la prueba de Shapiro-Wilk; se aplicaron estadísticos paramétricos en las variables que presentaron una distribución normal y no paramétricos en aquellas sin distribución normal. Los análisis post hoc se realizaron con las pruebas de Bonferroni y Dunnet corregidas para comparaciones múltiples. Se calculó el tamaño del efecto para los grupos mediante el cambio medio tipificado, y el tamaño del efecto entre los grupos mediante los cambios medios tipificados. El tamaño del efecto pudo ser bajo (≥ 0.2), intermedio (≥ 0.5) o alto (≥ 0.8).

Resultados

Treinta y dos de los 36 pacientes completaron el estudio: 11 (76.73 ± 5.57 años) en el GE, 10 (75.80 ± 6.48 años) en el GC, y 11 (79.91 ± 3.56 años) en el GTU. Un paciente de cada grupo interrumpió el protocolo, y otro participante del GC sufrió un accidente cerebrovascular, motivo por el cual debió abandonar el estudio. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en las variables sociodemográficas ni en los tratamientos farmacológicos recibidos. El número medio de sesiones de tratamiento (32.91 ± 5.26 en el GE y 37.00 ± 5.76 en el GC) y el tiempo en días entre la evaluación previa y posterior fueron similares entre los grupos (p > 0.05). No se observaron diferencias significativas entre los tres grupos en la evaluación basal en ninguna de las variables estudiadas (p > 0.05).

Modificaciones por grupos

En el GE se comprobaron mejoras en la atención bonificada por tiempo (Z = -2.03; p = 0.042), el lenguaje (Z = -2.72; p = 0.007), el reconocimiento de las emociones (Z = -2.81; p = 0.005) y las actividades básicas de la vida diaria (Z = -2.27; p = 0.018). El GC mejoró en la MMSE-30 (t = -2.50; p = 0.034) y en la puntuación directa total de la prueba de Barcelona (t = -4.11; p = 0.003). El GTU presentó agravamiento en la puntuación del Trail Making Test A (Z = -2.26; p = 0.038), la clave de números (Z = -2.22; p = 0.026), la depresión (Z = -1.99; p = 0.048), la apatía (Z = -2.30; p = 0.022) y la anosognosia (Z = -2.19; p = 0.028). Finalmente, en el GC se comprobaron agravamientos en las actividades básica de la vida diaria (Z = -2.07; p = 0.038). No se registraron cambios significativos en las restantes variables de valoración.

Modificaciones entre los grupos

Se comprobaron diferencias significativas entre los tres grupos luego del tratamiento, en la MMSE-30 (F(2.29) = 5.1; p = 0.013), la MMSE-35 (F(2.29) = 4.16; p = 0.026), la atención con bonificación por tiempo (χ2(2) = 9.3; p = 0.01) y el reconocimiento de las emociones (chi2(2) = 6.94; p = 0.031). Los anαlisis post hoc señalaron diferencias significativas entre GE y GTU para la MMSE-30 (p = 0.01), la MMSE-35 (p = 0.028) y el reconocimiento de las emociones (p = 0.021), a favor del GE; y entre el GE y el GC en la atención con bonificación por tiempo (p = 0.026), a favor del GE.

Discusión

Por primera vez, en el presente estudio se analizó el efecto de la RRE con EsC en pacientes con EA. El tratamiento combinado se asoció con ventajas sobre las funciones cognitivas, las actividades de la vida cotidiana y la capacidad de reconocimiento de las emociones.

La EA es un trastorno neurodegenerativo crónico y progresivo, de modo que la estabilización observada en el GC y el GE, a diferencia del agravamiento en el GTU, merece atención especial.

Al igual que en dos metanálisis previos, los hallazgos de la presente investigación indican que la EsC mejora la función cognitiva; además, en el GE se observaron mejoras en el desempeño operativo y la concentración, a diferencia de la evolución en los enfermos asignados al GC. Cabe destacar, sin embargo, que la EsC no ejerció efectos beneficiosos sobre la memoria. Sin embargo, el GE recibió sólo 20 sesiones de EsC, mientras que en el GC se indicaron 40 sesiones; incluso así, la eficacia sobre las funciones cognitivas, por lo general, fue superior en el GE. Por lo tanto, añaden los autores, la RRE podría asociarse con efectos favorables sobre las funciones cognitivas, al menos, de magnitud similar a los que se logran con la EsC.

La apatía se agravó en el GTU, mientras que se mantuvo sin cambios en los otros dos grupos. La apatía es el síntoma no cognitivo más frecuente en la EA y se asocia con incapacidad funcional importante, deterioro cognitivo y anosognosia. El estado de ánimo también se agravó en el GTU, pero se mantuvo estable en el GE y el GC, de modo que los tratamientos podrían ejercer un efecto protector. La falta de progresión de la anosognosia en los enfermos asignados al GE y al GC también es un resultado alentador, ya que este trastorno se asocia con aumento considerable de la utilización de los recursos para la salud.

La RRE se acompañó de efectos específicos sobre el reconocimiento de las emociones, de modo que el tratamiento combinado sería particularmente útil en términos de la mejora de las relaciones interpersonales y el reconocimiento de los estados emocionales de las otras personas. En los estudios futuros se deberán identificar los efectos diferenciales de cada tratamiento y definir la dosis ideal de cada intervención.

En conclusión, el tratamiento combinado con RRE y EsC es más eficaz que la EsC en términos de las funciones cognitivas generales, la orientación, las funciones ejecutivas, la atención, la concentración y la funcionalidad en las actividades de la vida cotidiana. Los hallazgos son de importancia decisiva para la implementación de las intervenciones psicosociales más eficaces para los pacientes con EA.

Especialidad: Bibliografía - Neurología