Epilepsia Refractaria: Eficacia y Efectos Adversos del Cannabis Artesanal

• TITULO : Epilepsia Refractaria: Eficacia y Efectos Adversos del Cannabis Artesanal
• AUTOR : Sulak D, Saneto R, Goldstein B
• TITULO ORIGINAL : The Current Status of Artisanal Cannabis for the Treatment of Epilepsy in the United States
• CITA : Epilepsy & Behavior 70(B):328-333, May 2017
• MICRO : El cannabidiol permite una disminución variable de la frecuencia de las convulsiones en un porcentaje elevado de pacientes con epilepsia refractaria, mediante la administración de un rango amplio de dosis diarias: de 0.05 a 9 mg/kg. Los efectos adversos frecuentes son leves: fatiga, somnolencia y disminución del apetito.

Introducción

En la actualidad, se cuenta con 20 nuevos fármacos anticonvulsivos destinados a la terapia de la epilepsia, los cuales no han logrado reducir de manera significativa la incidencia de crisis epilépticas refractarias al tratamiento, registradas en un tercio de los pacientes que experimentan este cuadro clínico. Por ello y en ausencia de una investigación clínica adecuada que permita la aprobación de la droga en el tratamiento de la epilepsia por organismos como la FDA (Food and Drug Administration), se ha procedido a utilizar cannabis artesanal con base en estudios reducidos, difundidos por los medios de comunicación, los cuales carecen del control necesario. En consecuencia, la comunidad médica se ha propuesto efectuar las correspondientes investigaciones clínicas destinadas a evaluar los efectos de dicha sustancia en el control de las convulsiones. En este sentido, mediante un ensayo abierto en el que se administró cannabidiol (CBD) purificado, a pacientes con epilepsia refractaria (19% con síndrome de Lennox-Gastaut, 20% con síndrome de Dravet, una encefalopatía epiléptica grave de origen genético) se logró disminuir la incidencia de convulsiones en un 30%, luego de 3 meses de tratamiento (reducción promedio del 50% y 37% en las crisis epilépticas motoras de pacientes con síndrome de Dravet y de Lennox- Gastaut, respectivamente).

El objetivo del presente trabajo fue describir la eficacia y los efectos adversos del cannabis artesanal en pacientes con epilepsia refractaria de etiología diversa.

Métodos

Se procedió a efectuar una revisión de las historias clínicas de pacientes en el Children’s Hospital (Washington) y de una clínica privada dedicada a la terapia con cannabinoides (California). En un total de 272 pacientes, se evaluaron los efectos adversos y la eficacia del tratamiento con CBD.

Resultados

En el Children’s Hospital, se evaluó la eficacia del cannabis en 47 pacientes (n = 20 [sexo masculino] y 27 [sexo femenino]), con edades comprendidas entre 2 y 18 años, que experimentaban crisis epilépticas refractarias al tratamiento con un promedio de 2.5 fármacos anticonvulsivos. Dichos pacientes utilizaban CBD artesanal o derivado del cáñamo, tratamiento que fue ineficaz en el 21% de los individuos, los cuales procedieron a su interrupción y, el 79% restante presentó una respuesta diversa a la terapia (sólo en dos casos se registró una recuperación total). En este sentido, los pacientes que continuaron la terapia con CBD (n = 33) experimentaron una disminución en la incidencia de crisis convulsivas del 20% al 40%. Asimismo, la combinación del CBD con THC (9-delta-tetrahidrocannabinol) o THCA (ácido 9-delta-tetrahidrocannabinólico) no produjo una mayor reducción de la frecuencia de las convulsiones. En dichos individuos, la concentración en suero del CBD fue de 9 a 80 ng/ml y, el nivel de THC, fue indetectable en ciertos casos, hasta alcanzar niveles de 28 ng/ml. Cabe destacar que, las crisis convulsivas refractarias al tratamiento farmacológico fueron provocadas por diversas condiciones como displasia cortical multifocal o hipoxia isquémica, entre otras. Por otra parte, 4 pacientes que presentaron síndrome de Dravet (mutación del gen SCN1A) experimentaron una disminución del 20% al 30% en la frecuencia de las crisis epilépticas motoras generalizadas luego de la utilización de CBD, no obstante, esta droga fue ineficaz en reducir la incidencia de convulsiones mioclónicas, crisis mioclónicas inducidas por estímulos lumínicos y episodios de ausencia. Los efectos adversos frecuentes, observados en los pacientes que continuaron la terapia con CBD, fueron leves y comprendieron fatiga, disminución del apetito y somnolencia en alrededor del 15%, 15% y 20%, respectivamente. Es importante mencionar que los niveles de transaminasas hepáticas no fueron aumentados por la utilización de CBD, incluso luego de administrar dosis elevadas de la sustancia.

Con respecto a los estudios efectuados en pacientes tratados durante 3 a 30 meses con extracto de la planta completa, rico en CBD, en una clínica privada en Los Ángeles, California, la población evaluada comprendió un rango más amplio de edad, de 2 a 46 años (n = 225). La droga en proporciones de CBD:THC de 27:1 a 15:1 (dosis diaria de 1 a 9 mg de CBD por kg) fue ingerida o aplicada de manera sublingual en aceite de oliva o de coco/triglicéridos de cadena media. Dichos pacientes presentaban cuadros diversos de epilepsia refractaria provocados por malformaciones cerebrales congénitas, traumatismos al nacer/anoxia, complejo de esclerosis tuberosa y síndromes metabólicos, genéticos, de Dravet, de Lennox-Gastaut, de Rett y de Angelman. Asimismo, se observaron cuadros epilépticos de etiología desconocida. El tratamiento con CBD se aplicó al constatarse la ineficacia en el control de las crisis epilépticas de un promedio de 10 anticonvulsivos. En particular, los pacientes se encontraban al comenzar dicho tratamiento bajo terapia con ácido valproico, clobazam y levetiracetam, que fue la estrategia farmacológica más frecuente. El 75% de estos pacientes experimentaron una disminución en las crisis convulsivas de diversa importancia: en un 11% la disminución de las crisis fue de 25% a 50%; en un 20%, del 50% al 75%; en un 33%, de 75% a 99; y un 11% no presentó más crisis. No obstante, si bien el 13% de los pacientes experimentó una disminución en la gravedad y la duración de las crisis epilépticas, luego del tratamiento con CBD, esta droga no fue eficaz en reducir la incidencia de dichas crisis. Por otra parte, el 4% y el 8% de pacientes presentaron una agudización de las convulsiones (se procedió a la interrupción del tratamiento) o no respondieron a la terapia con CBD, respectivamente. Cabe destacar que la utilización de CBD permitió prescindir de la utilización de uno o más antiepilépticos en aproximadamente el 36% de los pacientes. En concordancia con los efectos adversos observados en pacientes del Children’s Hospital, se registró la incidencia de reducción del apetito, sedación y también alteraciones del sueño. Sin embargo, mediante la información recogida de los padres de niños con convulsiones refractarias, se pudo determinar un aumento en el apetito, estado de alerta y de ánimo y, en la calidad del sueño. Asimismo, se registró una menor frecuencia de visitas hospitalarias y utilización de fármacos de rescate.

Discusión

El cannabis artesanal puede utilizarse en el tratamiento de la epilepsia resistente al tratamiento con distintos antiepilépticos. En este sentido, si bien los estudios evaluados en el presente trabajo son observacionales, ha sido posible registrar una disminución, de diversa magnitud, en la frecuencia de las crisis epilépticas en el 86% de los casos clínicos (n = 272). Asimismo, el cannabis herbal puede administrarse en dosis elevadas y mantener su baja toxicidad. Cabe destacar que se han postulado como mecanismos implicados en la disminución de las convulsiones inducida por los cannabinoides la modulación de distintos receptores no-cannabinoides, la acción del THCA en dianas específicas y la disminución de la excitotoxicidad provocada por el glutamato, mediante la interacción del THC con receptores CB1. No obstante, debe efectuarse un control adecuado del CBD destinado al tratamiento de la epilepsia refractaria. En este sentido, el método de extracción utilizado es fundamental, ya que la aplicación de altas presiones o de calor para extraer los principios activos, puede provocar la pérdida de terpenos, compuestos volátiles como el alfa-linalool, que presentan efectos anticonvulsivos. Asimismo, el cannabis artesanal puede encontrarse contaminado con micotoxinas, metales pesados, pesticidas y solventes orgánicos, que poseen efectos neurotóxicos.

Con respecto a las dosis terapéuticas, estudios efectuados con el fármaco Epidiolex®, cuyo principio activo es CBD, han determinado que los efectos anticonvulsivos pueden lograrse con dosis diarias tan bajas como 0.02 mg/kg.

Conclusión

El cannabis artesanal (formulación con contenido predominante de CBD) permitió disminuir la frecuencia de las crisis epilépticas en el 86% y la reversión completa del cuadro clínico en el 10% del total de pacientes evaluados en los dos centros médicos analizados. No obstante, el 4% de los pacientes experimentó una agudización de las convulsiones. Asimismo, se registró la eficacia de un amplio rango de dosis diarias de CBD (de 0.05 a 9 mg/ kg) con una variabilidad significativa en las concentraciones séricas halladas: de 1.8 a 80 ng/ml.

Especialidad: Bibliografía - Neurología