Beneficios de los Antipsicóticos Atípicos en Pacientes con Depresión Resistente

• TITULO : Beneficios de los Antipsicóticos Atípicos en Pacientes con Depresión Resistente
• AUTOR : DeBattista C, Hawkins J
• TITULO ORIGINAL : Utility of Atypical Antipsychotics in the Treatment of Resistant Unipolar Depression
• CITA : CNS Drugs 23(5):369-377, 2009
• MICRO : La resistencia al tratamiento con drogas antidepresivas es frecuente en pacientes con trastorno depresivo mayor. Esto se asocia con una frecuencia considerable de recaídas y síntomas subclínicos. El empleo complementario de antipsicóticos atípicos puede ser de utilidad en estos pacientes.

Depresión resistente

La falta de respuesta al tratamiento antidepresivo tiene una frecuencia considerable en pacientes con trastorno depresivo mayor (TDM). Según los datos disponibles, el índice de respuesta aguda a los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y a los inhibidores de la recaptación de noradrenalina y serotonina (IRNS) varía entre el 25% y el 45%. Asimismo, los resultados obtenidos en el estudio Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR*D), solo un tercio de los pacientes logran la remisión ante la administración de citalopram, en tanto que en ausencia de respuesta adecuada a más de un esquema terapéutico, los índices de remisión disminuyen aun más.

Si bien la ausencia de remisión se asocia con recaídas, disfunción y el pronóstico a largo plazo, lograr la remisión no resulta frecuente. El uso de estrategias de complementación y potenciación del tratamiento mejora los índices de respuesta, los síntomas residuales y los efectos adversos de los antidepresivos. No obstante, la información disponible sobre el uso de dichas estrategias es escasa o se ve limitada por cuestiones metodológicas.

Fundamentos farmacológicos para el uso de antipsicóticos atípicos en pacientes con depresión resistente

Los fundamentos farmacológicos para el uso de antipsicóticos atípicos en pacientes con depresión son considerables. Estas drogas aumentan la neurotransmisión monoaminérgica mediante mecanismos como el antagonismo de los receptores serotoninérgicos 5HT2 y, en consecuencia, tienen efectos antidepresivos. Los receptores serotoninérgicos 5-HT2A y 5-HT2C se relacionan con el efecto de los antidepresivos. Por ejemplo, el antagonismo 5-HT2C aumenta la neurotransmisión dopaminérgica y noradrenérgica, con la consiguiente mejoría del nivel de energía, interés y motivación, entre otros beneficios. Asimismo, el bloqueo de los receptores 5-HT2A brinda beneficios en términos de ansiedad, depresión, agitación e insomnio.

Ciertos antipsicóticos atípicos como el aripiprazol y la ziprasidona incrementan la actividad de los receptores 5-HT1A, efecto asociado con una mejoría del nivel de ansiedad y depresión. Tanto el aripiprazol como otros antipsicóticos atípicos actúan como agonistas parciales de los receptores dopaminérgicos D2 y como agonistas de los receptores 5-HT1A. El efecto dopaminérgico se asocia con una mejoría del desempeño cognitivo y del nivel de energía. Deben considerarse los efectos del tratamiento combinado no pueden predecirse según las propiedades de cada droga. Por ejemplo, la combinación de fluoxetina y olanzapina se asocia con un aumento de la concentración de dopamina y noradrenalina, aunque ninguna de las drogas tiene efectos noradrenérgicos. Es decir, pueden observarse beneficios que no tienen lugar ante la monoterapia. Además, los antipsicóticos atípicos tienen un efecto sobre el sistema monoaminérgico que coincide con el efecto antidepresivo.

Olanzapina

La combinación de olanzapina con ISRS existe disponible en formulaciones comerciales y se encuentra aprobada para el tratamiento de los pacientes con depresión resistente. El uso combinado de las drogas se asocia con un efecto superior en comparación con la administración de cada droga por separado. La respuesta al tratamiento puede ser rápida y, según la información disponible, se asocia con una disminución significativa del puntaje de la Montgomery Asberg Depression Rating Scale (MADRS). Según otros autores, la combinación de olanzapina y fluoxetina es bien tolerada y resulta superior en comparación con la venlafaxina durante las primeras semanas de tratamiento. Entre los efectos adversos más frecuentes del tratamiento combinado con olanzapina y fluoxetina se mencionan la somnolencia y el aumento ponderal. La combinación de ambas drogas sería eficaz a largo plazo, aunque es necesario contar con información sobre la tolerabilidad del tratamiento.

Aripiprazol

El aripiprazol se encuentra aprobado para el tratamiento complementario de los pacientes con depresión mayor. De acuerdo con los datos disponibles, el agregado de aripiprazol mejora los síntomas depresivos en presencia de resistencia al tratamiento, tanto en pacientes con depresión unipolar como bipolar. En un estudio se evaluaron pacientes con antecedente de resistencia al tratamiento con al menos un antidepresivo como fluoxetina, paroxetina, escitalopram o venlafaxina. Aquellos que no respondieron en forma adecuada luego de ocho semanas de tratamiento fueron distribuidos en forma aleatoria para recibir placebo o aripiprazol en combinación con el antidepresivo. La administración de aripiprazol se asoció con una disminución superior del puntaje de la MADRS en comparación con la administración de placebo. Otros autores informaron la superioridad del aripiprazol en comparación con el placebo para mejorar el resultado de la Sheehan Disability Scale. Debe considerarse que el uso de aripiprazol se asoció con una incidencia superior de acatisia en comparación con el placebo, aunque no generó una frecuencia elevada de somnolencia o aumento ponderal. De todos modos, la droga puede considerarse eficaz como complemento del tratamiento de los pacientes que no responden en forma adecuada ante la administración de antidepresivos.

Quetiapina

La quetiapina se encuentra aprobada para la monoterapia de los pacientes con depresión bipolar. Además, se investiga su utilidad como complemento del tratamiento de los enfermos con depresión unipolar. Según los datos disponibles, la quetiapina puede ser de utilidad en sujetos con depresión unipolar resistente al mejorar los síntomas depresivos y el sueño. También se informó una asociación entre la administración de quetiapina y la disminución significativa del puntaje total en la Hamilton Depression Rating Scale (HDRS), del insomnio y la ansiedad luego de cuatro semanas de tratamiento. La administración complementaria de quetiapina sería beneficiosa en pacientes con depresión resistente al tratamiento. De acuerdo con los resultados de un estudio realizado con 40 pacientes con depresión resistente al tratamiento con un ISRS o un IRNS durante al menos seis semanas, el agregado de quetiapina se asoció con una disminución significativamente superior del puntaje de la HDRS en comparación con el agregado de placebo. Asimismo, la quetiapina aumentó la probabilidad de remisión, aunque también generó una frecuencia mayor de sedación y xerostomía. De todos modos, la tolerabilidad del tratamiento fue adecuada. También se informaron ventajas ante la administración complementaria de quetiapina, en comparación con el litio, en pacientes que no respondían al tratamiento estándar con dosis máximas recomendadas de antidepresivos. Lo antedicho permite sugerir que la quetiapina es una droga beneficiosa para los pacientes con depresión resistente, aunque es necesario contar con estudios controlados con placebo que permitan obtener conclusiones definitivas sobre su eficacia y tolerabilidad a largo plazo.

Risperidona

La risperidona podría ser de utilidad en algunos pacientes con depresión resistente. De acuerdo con los datos preliminares disponibles hasta el momento, la combinación de la risperidona con un ISRS aumenta la descarga noradrenérgica, lo cual puede brindar beneficios en pacientes con depresión resistente. En un estudio multicéntrico se evaluaron pacientes con depresión resistente al tratamiento con citalopram que recibieron risperidona como complemento. Dicho tratamiento se asoció con un nivel considerable de remisión de acuerdo con los resultados de la escala Clinical Global Impressions (CGI) y de la HDRS. Además, el período transcurrido hasta la aparición de recaídas fue más prolongado entre los pacientes que recibieron risperidona. En otro estudio se evaluó la utilidad de la risperidona en pacientes que no habían respondido a la monoterapia con citalopram. El uso complementario de risperidona se asoció con un período más prolongado hasta la aparición de recaídas, en comparación con el uso de placebo. En consecuencia, la risperidona sería de utilidad para potenciar la respuesta al tratamiento antidepresivo y como complemento del mismo durante la etapa de mantenimiento. Es necesario contar con más estudios al respecto.

Ziprasidona

De acuerdo con los resultados obtenidos en estudios abiertos, la ziprasidona puede potenciar la respuesta antidepresiva. Por ejemplo, en un estudio se evaluó el agregado de ziprasidona a pacientes que no respondían a un ISRS. La mayoría de ellos presentaron una mejoría del 50% del puntaje de la HDRS. En otro estudio se evaluó la utilidad de la ziprasidona en ausencia de respuesta a la monoterapia con sertralina durante al menos seis semanas. Algunos pacientes también habían recibido otro antidepresivo diferente de la sertralina durante cuatro semanas. Como resultado, no se observó un beneficio significativo de la ziprasidona entre los pacientes que no habían respondido a la sertralina, en tanto que aquellos que habían recibido dos antidepresivos diferentes obtuvieron beneficios ante el agregado de ziprasidona.

Conclusión

Los datos disponibles hasta el momento permiten indicar que los antipsicóticos atípicos son drogas eficaces como complemento del tratamiento antidepresivo en pacientes con depresión unipolar resistente. No obstante, no queda clara la eficacia de los antipsicóticos atípicos en comparación con otras drogas que también se emplean en dichos casos. Una limitación asociada con el uso de antipsicóticos atípicos a largo plazo es el riesgo de efectos adversos como el aumento ponderal, los síntomas extrapiramidales o los efectos cardíacos. Además, es necesario contar con estudios que permitan conocer qué pacientes tienen más probabilidades de obtener beneficios ante el uso de antipsicóticos atípicos. Asimismo, debe evaluarse la eficacia relativa de los antipsicóticos atípicos en comparación con el bupropion, la mirtazapina, el litio u otros fármacos utilizados con el fin de potenciar la respuesta antidepresiva. Tampoco se cuenta con información concluyente sobre la duración más apropiada del tratamiento complementario. Los datos existentes permiten sugerir que los antipsicóticos atípicos pueden ser beneficiosos en algunos pacientes que no responden al tratamiento antidepresivo. Esto se observó ante el tratamiento con aripiprazol u olanzapina, en tanto que los datos sobre el uso de quetiapina, risperidona y ziprasidona son crecientes. Es necesario contar con estudios a largo plazo para obtener información concluyente sobre el papel de los antipsicóticos atípicos en pacientes con depresión resistente.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Neurología - Psiquiatría