Rendimiento Escolar, Conducta y Efectos Cognitivos del Metilfenidato en Niños con Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad

• AUTOR : Wigal S, Wigal T, Starr L y colaboradores
• TITULO : Academic, Behavioral, and Cognitive Effects of OROS® Methylphenidate on Older Children with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder
• CITA : Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology 21(2):121-131, Abr 2011
• MICRO : El metilfenidato es eficaz y seguro para el tratamiento de los niños de 9 a 12 años con trastorno por déficit de atención e hiperactividad. El efecto beneficioso se manifestó en las variables conductuales y cognitivas.

Introducción y objetivos

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) se caracteriza por desatención, hiperactividad e impulsividad. Aparece antes de los 7 años y es el trastorno psiquiátrico más frecuente en los niños, con una prevalencia del 8% a 10% en la edad escolar. Además, el TDAH altera el ámbito escolar, familiar, laboral y social. Se estima que el 25% a 40% de los niños presenta TDAH y problemas escolares. Las áreas más frecuentemente afectadas incluyen la fluidez en la lectura, la comprensión de los textos y la caligrafía. Los trastornos del aprendizaje (TA) afectan al menos al 30% de los pacientes con TDAH, en tanto que la impulsividad, la desatención y la hiperactividad los empeoran.

El metilfenidato es el fármaco utilizado más frecuentemente en el tratamiento del TDAH en los niños. La formulación de metilfenidato de liberación osmótica prolongada (OROS [osmotic-release oral system]) fue diseñada para brindar concentraciones eficaces durante 12 horas, lo que permite que el fármaco cubra las horas escolares y parte de la tarde, cuando en general los niños realizan las tareas escolares o efectúan interacciones sociales.

Uno de los aspectos clave en los estudios de tratamiento del TDAH es la elección de una herramienta para estimar los efectos del fármaco y decidir la magnitud de cambio considerada significativa. En general, se establece que una mejoría del 25% a 30% en la gravedad de los síntomas es satisfactoria para la familia, los docentes y el médico.

El objetivo del presente estudio fue evaluar los efectos del metilfenidato OROS frente a placebo, mediante pruebas cognitivas y conductuales, en niños de 9 a 12 años con TDAH.

Participantes y métodos

Se trató de un estudio prospectivo, a doble ciego, con un diseño de cruzamiento intrasujeto, llevado a cabo en 2 instituciones universitarias de los EE.UU., entre 2008 y 2009. El estudio fue aprobado por un comité de ética y se solicitó el consentimiento informado de los adultos a cargo y el asentimiento por parte de los participantes.

Se incorporaron niños de 9 a 12 años, con síntomas de TDAH, con diagnóstico previo o sin él. El diagnóstico se realizó de acuerdo con los criterios de la cuarta edición revisada del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV-R). Los participantes debían tener un puntaje > percentilo 90 en la ADHD Rating Scale-IV. Los pacientes en tratamiento farmacológico se incorporaron luego de un período de reposo farmacológico. Fueron excluidos los niños con comorbilidades (epilepsia, trastorno de ansiedad, psicosis, retraso madurativo, trastorno obsesivo compulsivo, depresión, trastorno bipolar, tics crónicos, síndrome de Tourette, cardiopatías estructurales, arritmias cardíacas, hipertensión arterial, alergia al metilfenidato, glaucoma, antecedente familiar de muerte súbita o con la imposibilidad de ingerir adecuadamente el fármaco.

Para el estudio se definieron los TA, el trastorno en la lectura y el trastorno en el área de matemática. Se utilizó el Gray Oral Reading Test-4, el Comprehensive Test of Phonological Processing, el Wechsler Individual Achievement Test y la Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence.

Los participantes pasaron por un período de evaluación y de reposo farmacológico de 28 días, seguido por una fase abierta, sin enmascaramiento, en la que se administró metilfenidato OROS, en dosis ajustadas según la respuesta clínica (máximo: 54 mg/día). El objetivo del tratamiento fue lograr puntajes < percentilo 75 en la la ADHD Rating Scale-IVHome Version. En la fase a doble ciego, los participantes recibieron placebo y actuaron como sus propios controles.

Durante el estudio se registraron los efectos adversos; estos se consideraron graves (compromiso vital, requerimiento de internación, fallecimiento, incapacidad significativa), moderados o leves.

El criterio principal de evaluación fue el resultado de la escala Permanent Product Measure of Performance (PERMP), que mide la capacidad de resolución de problemas matemáticos. La prueba se realizó en forma estandarizada, 4 horas después de la administración de metilfenidato OROS. Los criterios secundarios de evaluación incluyeron los cambios en las pruebas conductuales (escalas SKAMP), en la atención/impulsividad (el Test of Variables of Attention [TOVA]), en la memoria de trabajo visual (Wide Range Assessment of Memory and Learning), en la memoria de trabajo auditiva (Wechsler Intelligence Scale for Children-III), en la capacidad de recordar secuencias de números, en la escritura en el dictado (Test of Handwriting Skills-Revised), en la capacidad de lectura (Dynamic Indicators of Basic Early Literacy Skills), en la comprensión de textos (Gray Silent Reading Test) y en la productividad para cumplir la tarea escolar.

Para el cálculo del tamaño de la muestra se consideró que una diferencia de 28 puntos en la escala PERMP permitiría detectar una diferencia clínicamente significativa del tratamiento farmacológico, con un error tipo 1 de 5% y una potencia de 90%. El cálculo indicó que se requerían 66 participantes (75 sujetos para compensar un 10% de datos inutilizables). Todos los análisis de eficacia se realizaron con el principio de intención de tratar.

Las variables continuas se expresaron como medias, desviaciones estándares y rango, en tanto que las variables categóricas se brindan como frecuencias y porcentajes. El criterio principal de valoración de eficacia se analizó con un modelo mixto para mediciones repetidas (procedimiento escalonado de Hochberg), mientras que las variables secundarias se evaluaron con un modelo mixto lineal.

Resultados

Se incorporaron al estudio 78 niños, de 9 a 12 años (70% varones; 30% mujeres), con diagnóstico de TDAH. En el 19% de los participantes predominaba la desatención y en el 81%, la forma combinada de desatención/hiperactividad. El 32% de los niños tenía TA. Ninguno de los participantes presentaba trastornos depresivos o de ansiedad. Un total de 71 pacientes completó el estudio.

A las 4 horas posteriores a la administración, el metilfenidato OROS mejoró significativamente el desempeño en la escala PERMP, en la desatención y la conducta (p < 0.0001). Además, los niños del grupo de metilfenidato OROS tuvieron mejores puntajes en el TOVA (p < 0.0001) y en las evaluaciones de memoria de trabajo visual.

Un total de 39 pacientes (50%) informó algún efecto adverso durante el estudio; los más frecuentes fueron la inapetencia (25.6%), el dolor abdominal (16.7%), las cefaleas (16.7%), la irritabilidad (15.4%), el insomnio (7.7%), la congestión nasal (5.1%), la hipertermia (5.1%) y los mareos (5.1%). No se detectaron eventos adversos graves y no se produjeron abandonos del estudio a causa de ellos.

Discusión y conclusiones

El presente estudio de diseño de tratamientos cruzados comparó los efectos del metilfenidato OROS con placebo. Cada paciente recibió ambos y se constituyó en su propio control (se asignó aleatoriamente la secuencia tratamiento/placebo o placebo/tratamiento). Los resultados indicaron la eficacia del metilfenidato OROS en la mejoría de los síntomas del TDAH que interfieren con el rendimiento escolar. La población evaluada incluyó a niños con TA como comorbilidad por otras causas, como suele observarse en esta población. En este trabajo, la forma más común de TDAH fue la combinada (81%), también hallado en otros ensayos. Si bien los resultados generales del presente estudio indicaron la eficacia del metilfenidato OROS, no hubo un número suficiente de participantes para analizar los efectos específicos sobre los niños con comorbilidades.

Los autores destacaron el efecto beneficioso y significativo del tratamiento con metilfenidato OROS sobre la memoria de trabajo visual, una capacidad estrechamente ligada con la lectura y el rendimiento escolar. No obstante, aún no fueron dilucidados de manera adecuada los mecanismos específicos asociados con el beneficio en la lectura.

En este estudio, la incidencia general de eventos adversos fue mayor que la observada en otros trabajos, aunque no se realizó una evaluación formal de su causalidad. El 56% de los eventos adversos se consideró leve; el 18%, moderado, y solo el 2% fue grave en su intensidad.

Los autores reconocen algunas limitaciones: en primer lugar, fueron excluidos del estudio los niños que recibieron dosis superiores a los 54 mg, por lo que no pudo descartarse un efecto terapéutico en este subgrupo. En segundo lugar, el entorno controlado en el que se realizó el estudio pudo no representar cabalmente la situación diaria de los pacientes con TDAH (por ejemplo, la interacción con otros niños sin la enfermedad, mayor número de alumnos por aula, etc.). Finalmente, el tamaño de la muestra se calculó sobre la base de una variable de interés (la escala PERMP), con lo cual el estudio pudo no haber tenido potencia suficiente para detectar efectos sobre otras variables.

En conclusión, el presente estudio demostró la eficacia y la seguridad del metilfenidato OROS en el tratamiento de los niños de 9 a 12 años con TDAH. El efecto beneficioso se manifestó en las variables conductuales y cognitivas.

Ref : NEURO, RUBIFEN, PEDIAT.

Especialidad: Bibliografía - Neurología