Metilfenidato y Rendimiento Escolar

• AUTOR : Alto J, Frankenberger W
• TITULO ORIGINAL : Effects of Methylphenidate on Academic Achievement from First to Second Grade
• CITA : International Journal of Disability, Development and Education 42(3):259-273, Ago 2006
• MICRO : Este estudio retrospectivo, longitudinal y controlado mostró que los niños con trastorno por déficit de atención e hiperactividad tratados con metilfenidato mejoran su tasa de aprendizaje en diferentes áreas, aunque los puntajes de rendimiento alcanzados son menores que los del grupo control.

Introducción y objetivos 

El metilfenidato es un fármaco psicoestimulante frecuentemente indicado a niños en edad escolar con trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) para incrementar el grado de atención y para mejorar aspectos conductuales. Se considera que el metilfenidato es el tratamiento farmacológico de elección para niños con TDAH, y se calcula que el 2% de los niños en edad escolar lo recibe. Las intervenciones de modificación conductual constituyen otro recurso terapéutico para el TDAH, que puede indicarse como tratamiento alternativo o como tratamiento complementario. Esta última opción parece ser la más efectiva.

Los efectos del metilfenidato sobre los aspectos cognitivos son discutidos. Los estudios al respecto han producido resultados contradictorios. Las pruebas cognitivas utilizadas en la mayoría de las investigaciones han sido mediciones de laboratorio, como la prueba Paired-Associated Learning Task (PAL), la prueba Short-term Memory Task (SMT), el Continuous Performance Test (CPT), la prueba de asociación de figuras familiares y la prueba de Raven de matrices coloreadas progresivas. El propósito de estas pruebas es medir las capacidades cognitivas consideradas necesarias para un rendimiento escolar exitoso. Los efectos del metilfenidato sobre estas pruebas cognitivas han sido contradictorios y no se ha podido arribar a una conclusión definitiva. Otros estudios han utilizados pruebas que estiman el rendimiento académico global, como el Wide Range Achievement Test (WRAT) y el Iowa Tests of Basic Skills (ITBS). Estas pruebas son utilizadas para evaluar la eficacia de programas escolares y registran los cambios en habilidades consideradas esenciales, tales como vocabulario, lectura, comprensión, atención y matemáticas. La prueba ITBS, principalmente, ha demostrado alta confiabilidad y adecuada validez de contenidos. Se considera que las pruebas de rendimiento académico son las que brindan la información más útil cuando se estudian los efectos a largo plazo del metilfenidato sobre los aspectos académicos.

Una de las variables más controvertidas en los estudios que evalúan los efectos de los psicoestimulantes sobre el rendimiento escolar es la dosis utilizada del fármaco. Dosis bajas pueden mejorar el rendimiento, pero no llegar a controlar la desatención y la impulsividad; dosis más altas, por otra parte, pueden mejorar las conductas problemáticas, pero perturbar el aprendizaje y los logros académicos. Algunas investigaciones han mostrado asociaciones entre dosis determinadas de psicoestimulantes y tareas específicas. Se han identificado, también, características de las curvas de dosis-respuesta: las tareas que requieren un bajo nivel de esfuerzos cognitivos presentan una respuesta lineal, mientras que las tareas que requieren mayor esfuerzo cognitivo presentan una curva en U de dosis-respuesta.

El objetivo del presente estudio fue investigar los efectos a largo plazo del metilfenidato sobre las habilidades cognitivas y el rendimiento escolar, así como evaluar la respuesta a dosis variables del fármaco.

Pacientes y métodos

El estudio tuvo un diseño retrospectivo y longitudinal. Se incluyeron 34 niños de entre 7 y 8 años, provenientes de escuelas primarias de un distrito suburbano del medio oeste de los Estados Unidos, 17 de los cuáles tenían diagnóstico de TDAH. Todos los participantes tenían un coeficiente intelectual (IQ) ≥ 80. Se obtuvo el consentimiento informado de los adultos a cargo.

El diagnóstico de TDAH se hizo de acuerdo con los criterios DSM-III-R. Todos los participantes con diagnóstico de TDAH recibieron metilfenidato. Para cada participante con TDAH se seleccionó un control equiparado (mismo sexo, misma clase escolar, IQ similar, estructura familiar similar). Se extrajeron de los registros escolares los datos demográficos y los datos académicos (puntajes, pruebas cognitivas, pruebas de rendimiento, resultados de programas especiales, etc.). Se incluyeron los resultados de la prueba ITBS y del Cognitive Abilities Test (CAT). Se registraron las dosis de metilfenidato recibidas por los participantes. Las diferencias entre los grupos fueron analizadas con la prueba de análisis de la varianza (ANOVA) y con pruebas de correlación.

Resultados

El origen más común de la sospecha inicial de TDAH fueron los docentes. En el 59% de los niños del estudio no se incluyó información diagnóstica en los registros escolares.

En el grupo con metilfenidato, 13/17 (76%) eran varones y 4/17 (24%), mujeres; el 70% recibía educación regular y el 30% educación especial de apoyo. En el grupo control, el 76% recibía educación regular y el 24% educación especial. No se encontraron diferencias entre los grupos en el puntaje verbal y en el CAT.

Se observó un efecto significativo del metilfenidato en el área de habilidades de razonamiento cuantitativo del CAT. La tasa de aprendizaje del grupo con metilfenidato fue significativamente mayor que la del grupo control en las áreas de lectura y de análisis de palabras, así como en los puntajes combinados, aunque los puntajes globales fueron menores que los del grupo control.

Los puntajes en el área de matemáticas de las pruebas se incrementaron significativamente en los 2 grupos, entre la primera evaluación y la segunda. El grupo con metilfenidato presentó puntajes globales significativamente menores que el grupo control.

Las dosis de metilfenidato variaron entre 5 mg/dosis y 20 mg/dosis, con distintas frecuencias de administración: 10 mg 2 veces por día (n = 7), 10 mg 3 veces por día (n = 3), 5 mg 3 veces por día (n = 3), 5 mg 2 veces por día (n = 2), 15 mg 2 veces por día (n = 1) y 20 mg 2 veces por día (n =1). La correlación entre dosis y puntajes de rendimiento en la mayoría de las áreas de medición no fue significativa; hubo una correlación positiva significativa entre la dosis y los puntajes del área escucha activa (p < 0.03), y una correlación negativa significativa entre la dosis y el puntaje del área vocabulario (p < 0.02).

Discusión y conclusiones

Los resultados del presente estudio indican que los docentes fueron el origen del 76% de las derivaciones por sospecha de TDAH. Las razones de este predominio se encuentran probablemente en que los docentes tienen mayor probabilidad de detectar los niños con TDAH que presentan dificultades para ajustarse a un ambiente con demandas estructuradas, tales como permanecer sentados en un pupitre, escuchar instrucciones, completar tareas, entre otras. Los autores llaman la atención sobre el porcentaje pequeño de registros escolares que contienen datos sobre la evaluación médica del TDAH y sobre los programas modificadores de la conducta puestos en práctica con los niños con TDAH. Muchos investigadores creen que la combinación de metilfenidato con programas intensivos de modificación conductual representa la opción terapéutica más eficaz para muchos niños con TDAH.

En el estudio se observó que los niños con TDAH tenían puntajes iniciales significativamente menores que el grupo control en el área de razonamiento cuantitativo, no así en el área verbal y en el área no verbal del CAT. Algunos investigadores han informado que el metilfenidato mejora el rendimiento cognitivo y el IQ en la escalaWechsler Intelligence Scale for Children-Revised (WISC-R). En esta investigación, la administración de metilfenidato no modificó el déficit inicial en razonamiento cuantitativo, aunque el estudio estuvo limitado a los progresos alcanzados en un año. Los resultados indican que el grupo con metilfenidato, aun cuando fue emparejado por los puntajes cognitivos verbales, tuvo resultados inferiores que el grupo control en las áreas de lectura y de análisis de palabras y en los puntajes combinados básicos y globales.

El déficit en las áreas de lectura coincide con lo señalado por otros investigadores. No está claro si el TDAH es el responsable del déficit o si, por el contrario, un trastorno inicial en la lectura condiciona el empeoramiento de los signos de TDAH. Los autores hacen hincapié en los programas intensivos apropiados, cualquiera sea el origen del trastorno en la lectura.

Algunos estudios han indicado que el metilfenidato mejora los resultados en las áreas de vocabulario y de escucha activa. No hubo información de este efecto en la presente investigación, aunque existen datos que sugieren que los niños con TDAH, una vez iniciado el tratamiento con metilfenidato, tienen una capacidad de aprendizaje similar a los controles en la mayoría de las áreas cognitivas.

Existe consenso entre los expertos de que los esquemas terapéuticos con dosis absolutas de metilfenidato (en oposición a dosis calculadas en mg/kg) ofrecen ventajas prácticas. En el presente trabajo se observó una correlación significativa entre la dosis y los cambios de puntaje en las áreas de escucha activa (correlación positiva) y de vocabulario (correlación negativa). Los investigadores atribuyen esta observación a que los niños con TDAH mejoran el rendimiento de algunas tareas con dosis crecientes de metilfenidato, especialmente de aquellas que involucran cantidades pequeñas de información, que son procesadas por la memoria a corto plazo. Por el contrario, las tareas que requieren grandes cantidades de información y de memoria a largo plazo se ven comprometidas con dosis altas de metilfenidato. El dilema terapéutico es entonces, para los autores, que las dosis crecientes de metilfenidato pueden beneficiar los aspectos conductuales, pero interfieren negativamente con el aprendizaje.

En conclusión, este estudio longitudinal y controlado mostró que los niños con TDAH tratados con metilfenidato mejoran su tasa de aprendizaje en diferentes áreas, aunque los puntajes de rendimiento alcanzados son menores que los del grupo control. Se observó una correlación positiva entre la dosis de metilfenidato y la escucha activa y una correlación negativa entre la dosis y las pruebas de vocabulario.

Ref : PEDIAT, RUBIFEN.

Especialidad: Bibliografía - Pediatría