Eficacia de la Tetrabenazina en el Tratamiento de los Tics Postraumáticos

• AUTOR : Poulopoulos M, Hajjar M
• TITULO ORIGINAL : Post-Traumatic Tics and Tetrabenazine Treatment: A Blinded Video Assessment
• CITA : BMJ Case Reports 1-3, Dic 2013
• MICRO : La tetrabenazina, administrada en 2 o 3 dosis diarias de 12.5 mg, reduce la gravedad y la frecuencia de los tics motores y sonoros, manifestados en la etapa posterior a un traumatismo craneal. Cuando se utiliza en 3 dosis diarias de 12.5 mg, provoca parkinsonismo leve y somnolencia y, disminuye la capacidad de concentración.

Introducción

El síndrome de Tourette (ST) es un trastorno neuropsiquiátrico que puede presentarse, con una escasa incidencia, en la etapa posterior a un traumatismo craneal. Si bien no se ha demostrado de manera fehaciente si este tipo de traumatismo puede ser la causa cierta del ST en estos casos, debido al número reducido de pacientes y la ausencia de información confiable, resulta fundamental evaluar el abordaje de tratamiento de estos casos clínicos en la práctica médica. Cabe destacar que los pacientes con ST suelen experimentar alteraciones conductuales (trastorno de déficit de atención e hiperactividad [TDAH] y trastorno obsesivo compulsivo [TOC]), asociadas con los rasgos clínicos característicos del síndrome: realización de sonidos y movimientos anómalos o tics.

El objetivo del presente trabajo fue evaluar la respuesta a la terapia con tetrabenazina, en un caso clínico de tics postraumáticos.

Características del caso clínico y eficacia del tratamiento con tetrabenazina

El paciente presentó una diversidad de movimientos anómalos que, en general, se reproducían en el tiempo en la misma localización, en ausencia de cambios significativos en su gravedad y, susceptibles de ser inducidos por estímulos externos (mediante presión en la región corporal afectada por el movimiento). Dichos tics comprendían contracciones isométricas del tronco, contracciones de cuello (del músculo platisma, flexión anterior distónica y tortícolis del lado izquierdo [en ciertas situaciones]), movimientos rotatorios en los hombros y flexión anterior reiterada del hombro derecho, extensión del antebrazo derecho en conjunción con el movimiento del brazo izquierdo para detenerlo. Si bien el paciente podía controlar, en cierta forma, los movimientos, dicha conducta resultaba contraproducente al producirse una respuesta exacerbada, representada por la incidencia de múltiples alteraciones motoras. En contraposición, el paciente experimentó la remisión del blefaroespasmo en ausencia de tratamiento farmacológico, y sus tics sonoros se limitaron a aspiración ruidosa y carraspera. Cabe destacar que los tics no fueron inducidos por la utilización de fármacos bloqueantes del receptor de dopamina y, no se encontraron presentes en los antecedentes familiares, al igual que el TDAH y TOC. En este sentido, el paciente experimentó un cambio de conducta significativo, evidenciado en sus actitudes temerarias carentes de control e, impulsividad, lo cual resultó nocivo para su interacción social y su relación de pareja.

Los tics característicos del touretismo, se manifestaron luego de un intervalo de 2 meses posteriores a un accidente de automóvil, en el que sufrió traumatismo craneal cerrado grave y fracturas múltiples en la pelvis y los huesos largos y, debido al cual permaneció en coma durante un mes. No obstante, al evaluar mediante diferentes procedimientos diagnósticos: tomografía computarizada de cabeza, determinación de niveles de hormona estimulante de la tiroides, magnesio, calcio y ferritina, realización de frotis de sangre, detección de enfermedad de Wilson o afecciones inflamatorias, no fue posible encontrar valores anómalos asociados con la manifestación de tics. Por otra parte, las diferentes terapias farmacológicas, (trazodona, baclofeno, levodopa, sertralina, haloperidol, clonidina y pimozida, la que provocó insuficiencia renal), no fueron eficaces en el control de las alteraciones motoras, a excepción del clonazepam, que logró reducir, de manera leve, de acuerdo con la percepción del paciente, dichas alteraciones. El paciente recibió dosis diarias de 80 mg de baclofeno, administradas en combinación con 4 mg de clonazepam e inyecciones de toxina botulínica, aplicadas en las regiones del hombro y cuello. Dicho tratamiento fue reemplazado por la administración de 2 o 3 dosis diarias de 12.5 mg de tetrabenazina. Cabe destacar que se efectuaron videos del paciente en forma previa y durante la terapia con el fármaco, de manera de analizar la evolución del cuadro clínico mediante la aplicación de la escala de calificación del tic basada en video (modified Rush Video-based Tic Rating Scale), en una evaluación ciega (el evaluador desconoce el tratamiento asignado al paciente). En este sentido, se asigna un puntaje de 0 a 20 (el valor máximo caracteriza la mayor gravedad e incidencia de tics), el que representa al conjunto de regiones corporales. Dicha evaluación, se realizó en conjunción con la aplicación de la Escala Global de Gravedad del Tic de Yale, mediante la cual se asignaron puntajes de 0 a 100, en la que el valor máximo expresaba la mayor discapacidad y gravedad de los tics, considerados en su conjunto. De esta forma, de acuerdo con el análisis de los videos, se determinó que la administración de 2 y 3 dosis diarias de 12.5 mg de tetrabenazina disminuía la gravedad y frecuencia de los tics en un 21% (11 puntos) y 28.5% (10 puntos), respectivamente, al comparar con la manifestación de los síntomas en ausencia del fármaco (14 puntos). En concordancia, el paciente percibió una mayor reducción de los tics luego de utilizar 3 dosis diarias de 12.5 mg de tetrabenazina, en comparación, con el uso del esquema de dos dosis diarias: en forma respectiva, disminución del 70% y 50%. La disminución de la gravedad del cuadro clínico fue asimismo determinada por el profesional médico mediante la aplicación de la Escala Global de Gravedad del tic de Yale, por medio de la cual se registró el menor puntaje de discapacidad (30) y gravedad (15) luego de la administración de 3 dosis diarias de 12.5 mg de tetrabenazina (reducción del 45%), en comparación con 2 dosis diarias (40 y 23, respectivamente, [reducción del 24%]). En este sentido, los mayores valores se registraron, en ausencia de tetrabenazina (discapacidad: 50 puntos y gravedad de los tics: 33 puntos). Es importante mencionar que si bien, la tetrabenazina, en 3 dosis diarias de 12.5 mg, logró un mayor control del cuadro clínico, se observaron efectos adversos asociados, como el desarrollo de un parkinsonismo leve, somnolencia y menor capacidad de concentración.

Discusión

En la evaluación ciega de los tics, manifestados por el paciente en la etapa previa y durante el tratamiento con tetrabenazina, fue posible determinar que este fármaco es eficaz en reducir la gravedad y la frecuencia del conjunto de alteraciones motoras y tics sonoros. No obstante, los resultados obtenidos, respecto de la apreciación del profesional médico y del paciente, fueron de menor significancia, que los establecidos en evaluaciones previas, mediante estudios abiertos.

La utilización de la tetrabenazina en el control de los tics se basó en la eficacia demostrada en la terapia de los trastornos del movimiento hipercinéticos y sus efectos en el sistema dopaminérgico (bloqueo leve del receptor de dopamina y depleción esta monoamina).

Conclusión

De acuerdo con las observaciones efectuadas en el presente caso clínico, se postula que la etiología de los tics radica en las lesiones cerebrales, provocadas por el impacto en la región cefálica, ya que el paciente no posee antecedentes familiares de esta condición y el comienzo de las alteraciones motoras y sonoras se registró en la etapa posterior al accidente. Asimismo, dichas alteraciones, se mantuvieron estables respecto del tipo de manifestación y la región corporal afectada, lo cual no es característico del ST. En este sentido, la particularidad de las alteraciones manifestadas puede deberse a la lesión de determinadas fibras nerviosas, conducente a la pérdida de la conectividad entre estructuras cerebrales, la cual puede evaluarse mediante tractografías. La aplicación de este procedimiento diagnóstico permite establecer los circuitos nerviosos afectados y, por ende, las dianas terapéuticas que definen el tratamiento más adecuado.

Ref : NEURO, TETRAZOL.

Especialidad: Bibliografía - Neurología