Eficacia y Seguridad del Escitalopram en Pacientes con Depresión Mayor

• AUTOR : Guanjun L, Yifeng S, Jianfeng L, Huafang L
• TITULO ORIGINAL : Efficacy of Escitalopram Monotherapy in the Treatment of Major Depressive Disorder: A Pooled Analysis of 4 Chinese Clinical Trials
• CITA : Open Medicine 96(39):1-6, Sep 2017
• MICRO : El escitalopram es una droga eficaz, segura y bien tolerada para el tratamiento de los pacientes con depresión mayor, aun en presencia de depresión grave o ante la comorbilidad con síntomas de ansiedad.

 

Introducción y objetivos

El tratamiento principal de los pacientes con trastorno depresivo mayor (TDM) incluye la administración de psicofármacos y la aplicación de estrategias psicoterapéuticas. La administración de antidepresivos es fundamental en pacientes con depresión moderada a grave. Las drogas empleadas en dichos casos son los inhibidores selectivos de la receptación de serotonina (ISRS) y los inhibidores de la recaptación de noradrenalina y serotonina (IRNS), entre otros fármacos. Las recomendaciones terapéuticas vigentes incluyen el uso de estas drogas como agentes de primera línea, aunque los estudios sobre su eficacia relativa presentan limitaciones que resultan en la obtención de resultados heterogéneos. Esto llevó a la necesidad de efectuar análisis conjuntos con el fin de conocer la eficacia de los fármacos.

Entre los ISRS disponibles en la actualidad se incluye el escitalopram, el S-enantiómero del citalopram racémico. Este antidepresivo modula en forma alostérica al transportador de serotonina (SERT). Su eficacia fue evaluada en diferentes estudios clínicos aleatorizados y controlados con placebo, cuyos resultados indicaron la superioridad de la droga en comparación con otros antidepresivos. Si bien se llevaron a cabo varios ensayos clínicos sobre el uso de escitalopram, la consideración de los resultados en forma separada no resulta representativa para valorar la eficacia real del fármaco.

El presente estudio se llevó a cabo mediante un análisis conjunto de los resultados de 4 estudios realizados en China con el fin de conocer la eficacia del escitalopram.

Pacientes y métodos

El análisis incluyó la información correspondiente a 4 estudios realizados en diferentes regiones de China. Todos los estudios fueron aleatorizados, multicéntricos, con control activo y de grupos paralelos, en los cuales se emplearon dosis flexibles de las drogas. Participaron pacientes ambulatorios de 18 a 65 años que reunían los criterios para el diagnóstico de TDM incluidos en la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV). Los grupos control recibieron tratamiento con citalopram, con excepción de un estudio en el cual se administró escitalopram. El tratamiento tuvo una duración de 6 semanas. Durante las primeras 2 semanas de seguimiento, los pacientes recibieron 10 mg/día de escitalopram o 20 mg/día de citalopram. Luego, la dosis de las drogas se incrementó hasta 20 mg/día y 40 mg/día, respectivamente, de acuerdo con la respuesta y la tolerabilidad.

Todos debían presentar un puntaje mayor o igual a 18 o 20, según el estudio considerado, ante la aplicación de la 17-item Hamilton Depression Rating Scale (HAMD-17). Los participantes tenían un buen estado de salud. Solo se incluyeron pacientes sin antecedentes de abuso o dependencia de sustancias durante un período mínimo de 3 meses y que no presentaban riesgo elevado de suicidio. La eficacia del tratamiento fue evaluada de acuerdo con el cambio del puntaje total de la HAMD-17 entre el inicio y el final del estudio. También se evaluó la respuesta y la remisión, definidas ante la disminución mayor o igual al 50% del puntaje de la HAMD-17 y ante la obtención de un puntaje total de 7 en dicha escala, respectivamente. En segundo lugar, se evaluaron los resultados de las escalas Clinical Global Impression (CGI) y Hamilton Anxiety Rating Scale (HAMA). El análisis final incluyó la consideración de la gravedad de la depresión.

Para evaluar la eficacia del tratamiento los autores aplicaron un análisis de la población con intención de tratar que incluyó a todos los pacientes que habían recibido, al menos, una dosis de las drogas y habían sido evaluados en, al menos, una oportunidad mediante una escala válida. También se aplicó un análisis de arrastre de la última observación realizada. El análisis post hoc tuvo lugar con el fin de evaluar en forma conjunta los resultados de los 4 estudios mencionados con anterioridad, correspondientes a los pacientes tratados con escitalopram. Los pacientes fueron evaluados de acuerdo con la gravedad de la depresión, definida según el puntaje de la HAMD. Además, se conformaron 3 subgrupos con el fin de analizar los casos asociados con un episodio depresivo único, con TDM recurrente o con depresión crónica. El TDM recurrente se definió ante la presencia de, al menos, un episodio depresivo de una duración mínima de 2 semanas, separado del episodio actual por un intervalo mínimo de 2 meses. La depresión crónica tuvo lugar en pacientes con TDM y distimia, cuadro denominado depresión doble.

El parámetro principal de evaluación fue el cambio del puntaje total de la HAMD-17 luego de 6 semanas de seguimiento. Dicho puntaje fue analizado mediante un modelo mixto de medidas repetidas aplicado a la población con intención de tratar. Asimismo, se llevó a cabo un análisis de covarianza. Tanto el análisis post hoc como el análisis secundario fueron realizados de manera retrospectiva. La modificación del puntaje de la HAMD-17 fue evaluada según el nivel de depresión. Los datos cualitativos se analizaron en términos de porcentaje, y la diferencia entre los subgrupos fue evaluada mediante una prueba de Pearson. La información cuantitativa fue analizada según los resultados correspondientes a la media y a la desviación estándar. Las diferencias entre los subgrupos se evaluaron mediante un análisis de varianza, en tanto que las comparaciones múltiples fueron valoradas mediante la prueba de Bonferroni.

Resultados

Los estudios se llevaron a cabo en 649 pacientes que presentaron un puntaje medio inicial en la HAMD de 23.2 ± 3.6. Los pacientes recibieron escitalopram en una dosis media final de 14.2 ± 4.9 mg/día. El 42.4% de los pacientes alcanzó una dosis de 20 mg/día, en tanto que el 57.6% recibió 10 mg/día de escitalopram. La evaluación de la eficacia terapéutica del escitalopram en pacientes con TDM tuvo lugar según el cambio promedio del puntaje total de la HAMD-17, que fue de 12.4 ± 5 en presencia de depresión leve, de 12.9 ± 6.8 en presencia de depresión moderada y de 15 ± 7.9 en pacientes con depresión moderada a grave. Es decir, los sujetos con depresión moderada a grave presentaron el mayor nivel de cambio del puntaje de la HAMD-17.

La evaluación de los índices de respuesta y remisión ante la administración de monoterapia con escitalopram arrojó un resultado del 68.4% y 46.4%, respectivamente. En presencia de depresión leve, moderada y moderada a grave, el índice de respuesta fue 76.9%, 63.7% y 63%, en el mismo orden. En cuanto al índice de remisión, los valores obtenidos fueron 64%, 41.6% y 27.2%, en el mismo orden. El 76.1% de los pacientes presentaba comorbilidad con ansiedad. Los individuos sin ansiedad al inicio del estudio tuvieron una mejoría significativa del puntaje total de la HAMD-17 en comparación con los pacientes con ansiedad. Dicha diferencia fue observada a los 14 y 28 días de seguimiento, pero no se verificó en día 7 de seguimiento o al finalizar el estudio.

Un total de 215 pacientes presentaron un solo episodio de TDM, en tanto que 210 sujetos tuvieron un TDM recurrente y 90 manifestaron un TDM de curso crónico. No se observaron diferencias significativas entre los grupos al evaluar el cambio del puntaje total de la escala HAMD-17. La población total evaluada incluyó un total de 255 hombres y 394 mujeres. El cambio del puntaje total de la HAMD-17 no difirió significativamente según el sexo de los pacientes.

Los resultados de la aplicación de la escala CGI-Improvement (CGI-I) al finalizar el estudio indicaron que el 53% de los pacientes logró un nivel excelente de mejoría, en tanto que en el 33.7% de los casos el nivel de mejoría se definió como «bueno». Estos resultados determinaron un índice total de mejoría del 86.7%. Con respecto al resultado de la HAMA, se observó un cambio significativo en comparación con lo hallado al inicio del tratamiento. Dicho cambio pudo comprobarse los días 7, 14, 28 y 42 de estudio. Se registraron 479 eventos adversos durante los ensayos.

Los eventos adversos más frecuentes incluyeron los síntomas gastrointestinales como las náuseas, la xerostomía y la dispepsia. La mayoría de los cuadros fueron leves a moderados. No se registraron eventos adversos graves. El 5.4% de los pacientes abandonó el estudio. En el 3.39% de los casos, dicha interrupción tuvo lugar debido a la aparición de eventos adversos como disfunción hepática, náuseas, intentos de suicidio, mareos y fatiga. Otros cuadros observados incluyeron la dispepsia, la disminución del apetito y la disfunción hepática.

Discusión y conclusión

Debido a su eficacia y seguridad adecuadas, los ISRS son las drogas de primera línea para el tratamiento de los pacientes con depresión. El escitalopram es el S-enantiómero del citalopram racémico y posee un nivel de potencia aproximadamente 40 veces superior, en comparación con el R-citalopram, para inhibir al SERT. De hecho, el R-enantiómero del citalopram se une al SERT de manera competitiva y bloquea al S-enantiómero. Esto resulta en la disminución de la eficacia y en el aumento del riesgo de efectos adversos de la droga. El S-citalopram o escitalopram es una purificación del enantiómero activo y tiene un nivel de selectividad mayor para inhibir la recaptación de serotonina, en comparación con otros ISRS. Asimismo, su afinidad por otros receptores es baja, lo cual se traduciría en un aumento de la eficacia y de la seguridad del tratamiento en presencia de TDM.

Los autores analizaron en forma conjunta los resultados obtenidos en 4 estudios con el fin de evaluar la eficacia del escitalopram en pacientes con TDM y su modificación según características como la gravedad de la depresión, la edad, el sexo y la presencia de ansiedad. Los resultados obtenidos coincidieron con lo hallado en otras poblaciones de pacientes. La mayoría de los participantes lograron un nivel de mejoría bueno o excelente ante el uso de escitalopram. Además, según lo informado, el escitalopram tiene un nivel superior de eficacia en pacientes con TDM, en comparación con otros ISRS, y resulta superior o similar frente a los IRNS duloxetina y venlafaxina. Los resultados obtenidos en el presente estudio permiten indicar que el escitalopram mejora en mayor medida el puntaje de la HAMD-17 en pacientes con depresión moderada a grave, en comparación con lo observado en otros pacientes. Es decir, la droga sería apropiada para tratar a los pacientes con depresión grave, quienes presentaron una reducción significativa del puntaje de la HAMD-17 en diferentes oportunidades de evaluación.

La presencia de ansiedad concomitante tuvo lugar en una proporción considerable de pacientes con TDM, quienes, además, presentaron puntajes más elevados en la HAMD al inicio del estudio. No obstante, la eficacia del tratamiento no se vio afectada por la presencia de ansiedad. En consecuencia, el escitalopram puede considerarse una droga eficaz para el tratamiento de los pacientes con TDM con síntomas de ansiedad. Es necesario contar con estudios que permitan definir si el escitalopram es más eficaz en pacientes con TDM en comorbilidad con ansiedad. En coincidencia con lo informado en trabajos anteriores, el tratamiento con escitalopram fue bien tolerado.

Entre las limitaciones del presente estudio, los autores mencionaron que la mayoría de los pacientes presentaban depresión leve o moderada. Además, los trabajos incluidos en el análisis tuvieron una duración de 6 semanas, lo cual puede ser breve en presencia de TDM, especialmente para los pacientes con depresión grave.

En conclusión, escitalopram es una droga eficaz y segura para el tratamiento de los pacientes con TDM.

Ref : PSIQ, NOVOHUMORAP, CLMED.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría