Epilepsia y Anticoncepción

• TITULO : Epilepsia y Anticoncepción
• AUTOR : O’Brien M, Guillebaud J
• TITULO ORIGINAL : Contraception for women taking antiepileptic drugs
• MICRO : Varios fármacos antiepilépticos presentan un efecto de inducción enzimática hepática que puede tener impacto sobre la efectividad de los anticonceptivos hormonales, en las mujeres con epilepsia que requieren un método anticonceptivo. La consideración cuidadosa de las opciones disponibles, con sus ventajas y sus desventajas, hace posible casi siempre lograr un tratamiento antiepiléptico óptimo con un método aceptable de anticoncepción.

Introducción y objetivos

La administración de fármacos anticonceptivos a mujeres con epilepsia presenta algunos problemas específicos que deben ser tenidos en cuenta en el momento de la indicación. Algunos antiepilépticos pueden inducir la actividad de las enzimas hepáticas, lo que puede alterar el metabolismo y la eficacia de la mayoría de los anticonceptivos hormonales. A la inversa, los anticonceptivos hormonales pueden afectar la efectividad de los antiepilépticos. Los antiepilépticos, además, pueden ser indicados para tratar enfermedades diferentes de la epilepsia, como el dolor crónico y la migraña.

La epilepsia es una enfermedad frecuente (1% de la población). La mitad de los pacientes con epilepsia son mujeres en edad fértil, y muchas de ellas solicitan un anticonceptivo mientras reciben tratamiento antiepiléptico. La elección del método anticonceptivo está influenciada por múltiples factores, entre ellos la edad, el nivel socioeconómico, el nivel educacional, el tipo de epilepsia, el tipo de antiepilépticos indicados (grado de inducción enzimática hepática) y la respuesta clínica individual a los antiepilépticos. Las mujeres, además, requieren, y deben recibir, información adecuada y completa sobre las diferentes opciones para una anticoncepción segura y eficaz. El efecto de inducción de las enzimas hepáticas que presentan ciertos antiepilépticos es uno de los factores más importantes a la hora de seleccionar un método anticonceptivo en mujeres con epilepsia.

El objetivo de esta revisión fue analizar los factores de la epilepsia que determinan la elección de un antiepiléptico específico, las prácticas anticonceptivas indicadas a las pacientes con epilepsia y las interacciones entre antiepilépticos y anticonceptivos, para ofrecer recomendaciones. La información es extensiva a aquellas mujeres que reciben antiepilépticos por dolor crónico o migraña.

Interacción entre anticonceptivos hormonales y antiepilépticos

Uno de los efectos más importantes de los antiepilépticos inductores enzimáticos (AEIE) es la inducción de la actividad de la enzima hepática citocromo P450, lo que incrementa la tasa metabólica del etinilestradiol (EE) y de los progestágenos, y reduce las concentraciones plasmáticas de estas hormonas aproximadamente en un 50 por ciento. Los antiepilépticos asociados con reducción en la concentración plasmática de anticonceptivos hormonales incluyen la carbamazepina, el felbamato, la lamotrigina, la oxcarbazepina, el fenobarbital, la fenitoína, la primidona, la rufinamida y el topiramato. Entre los antiepilépticos que no afectan a los anticonceptivos hormonales están las benzodiazepinas, la acetazolamida, la etosuccimida, el gabapentín, la lacosamida, el levetiracetam, la pregabalina, el ácido valproico, la tiagabina, el vigabatrín y la zonisamida. Por otro lado, algunos antiepilépticos, como la lamotrigina, son a su vez afectados por los anticonceptivos hormonales; otros, como el ácido valproico, inhiben las enzimas hepáticas, aunque en este último caso el efecto inhibitorio no parece tener relevancia clínica.

La indicación conjunta de lamotrigina con anticonceptivos hormonales combinados (AHC) es particularmente compleja. Los AHC reducen la concentración plasmática de lamotrigina entre un 40% y un 60%, ya que los estrógenos aumentan la glucuronización hepática de la lamotrigina, al inducir la enzima glucuronil transferasa. Este efecto, sin embargo, no se observa si el paciente recibe lamotrigina junto con otro AEIE, dado que estos ya inducen la actividad de la glucuronil transferasa y los estrógenos, en este caso, no producen una sobreinducción. Si se indica un AHC a una paciente que recibe solamente lamotrigina, esta debe redosificarse, debido al riesgo de precipitar un control inadecuado de la epilepsia, con reaparición de convulsiones. El incremento requerido de la dosis de lamotrigina es variable (desde un pequeño incremento a la duplicación de la dosis). Dada esta dificultad de dosificación individual, la alternativa de otro tipo de anticonceptivo o de otra medicación antiepiléptica es razonable. La situación inversa (comenzar la medicación con lamotrigina en una paciente que ya toma AHC) no ofrece tantos inconvenientes, porque en este caso la dosis del antiepiléptico se aumenta hasta lograr el efecto deseado en la paciente. La lamotrigina no tiene efectos significativos sobre la concentración de EE, pero reduce la concentración de levonorgestrel (LNG) en alrededor del 20%, un descenso significativo que puede implicar una pérdida en el poder anticonceptivo del fármaco. La situación en la que una mujer medicada con lamotrigina y con AHC suspende estos últimos hace también necesario reducir la dosis del antiepiléptico.

El efecto de la lamotrigina sobre la eficacia de los anticonceptivos gestagénicos (AG) no ha sido reportada, pero en consideración del efecto del antiepiléptico sobre otros progestágenos, los autores no recomiendan la administración conjunta de lamotrigina y de un AG. El embarazo se asocia también con un requerimiento aumentado de la dosis de lamotrigina. Luego del parto, la lamotrigina puede alcanzar concentraciones elevadas en los niños con lactancia materna, por lo que debe considerarse el uso de un antiepiléptico alternativo tanto durante el embarazo como en el período de lactancia.

Anticonceptivos hormonales combinados (AHC), anticonceptivos orales combinados (AOC), anticonceptivos gestagénicos (AG) y otros sistemas anticonceptivos

Los AHC, disponibles en formulaciones orales, en parches transdérmicos y en anillos vaginales, producen anticoncepción a través de una dosis adecuada de EE y de un progestágeno, que actúan en forma sinérgica para inhibir la ovulación. Los AEIE pueden disminuir las concentraciones efectivas de progestágeno y de EE.

Las opciones anticonceptivas para las mujeres que reciben AEIE incluyen los métodos farmacológicos de acción prolongada (acetato de medroxiprogesterona de depósito, sistemas intrauterinos de liberación prolongada de LNG, dispositivos intrauterinos de cobre, métodos de barrera). En caso de preferir los AOC, debe considerarse el aumento de la dosis diaria de EE (50 µg a 60 µg, dosis máxima: 90 µg), la administración continua del anticonceptivo (sin intervalo de reposo farmacológico) o el uso concomitante de un método anticonceptivo adicional (profiláctico). Una estrategia terapéutica reciente recomienda el aumento continuo e indefinido de la dosis del anticonceptivo, sin período de reposo farmacológico, a menos que ocurra metrorragia intermenstrual. Las mujeres expresan con frecuencia el temor que las dosis hormonales altas puedan producir efectos indeseables. Sin embargo, los estudios señalan que los efectos adversos, si bien son dependientes de la dosis, se asocian con las concentraciones plasmáticas efectivas más que con la dosis administrada; en presencia de inducción enzimática, la dosis mayor de AHC no produce aumentos de la concentración plasmática terapéutica.

Los parches transdérmicos y los anillos vaginales de anticonceptivos combinados son también afectados por la inducción enzimática. Dado que no es recomendable el uso de parches o de anillos suplementarios para compensar el efecto de la inducción enzimática, los autores de la revisión indican que no son apropiados para el uso prolongado en mujeres medicadas con AEIE.

El LNG y el ulipristal son anticonceptivos hormonales que se utilizan en la anticoncepción poscoital de emergencia. La efectividad de ambos puede verse afectada por los AEIE. El problema de la inducción enzimática de los AEIE no parece aplicarse para el acetato de medroxiprogesterona, una preparación anticonceptiva de depósito. Los problemas asociados con el uso prolongado de este fármaco pasan por la alteración en la capacidad para lograr una masa ósea adecuada (especialmente en adolescentes) y por la tendencia al sobrepeso y a la obesidad.

El dispositivo intrauterino de liberación prolongada de LNG no es afectado significativamente por los AEIE. Es altamente efectivo y no depende de un adecuado cumplimiento terapéutico por parte de la paciente, por lo que representa una opción adecuada para mujeres con epilepsia, especialmente si reciben AEIE, y particularmente si han tenido hijos previamente.

Los AG contienen solamente progestágenos que, al igual que los estrógenos, son también afectados por los AEIE. Los autores de la revisión desaconsejan la administración conjunta de AG y de AEIE, sobre la base de la evidencia disponible.

Los implantes de gestágenos (etonogestrel) son también afectados por los AEIE. No se recomiendan como método anticonceptivo en mujeres que ya estén siendo tratadas con AEIE. Para el caso de las mujeres que ya utilizan un implante de gestágenos y que requieren tratamiento antiepiléptico a largo plazo con AEIE, se recomienda en general la remoción del implante, después de realizar el cambio a un método anticonceptivo alternativo.

Conclusiones

El efecto de inducción enzimática hepática que presentan algunos AEIE y su impacto sobre los métodos anticonceptivos hormonales deben ser tenidos en cuenta, especialmente para indicar una estrategia terapéutica sobre la base de los protocolos que los autores de esta revisión proponen. Casi siempre es posible lograr un tratamiento antiepiléptico óptimo con un método aceptable de anticoncepción, si se consideran cuidadosamente las opciones disponibles, con sus ventajas y con sus desventajas.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología - Neurología