Eficacia y Seguridad del Ácido Hialurónico Intraarticular en la Artrosis de Rodilla

• TITULO : Eficacia y Seguridad del Ácido Hialurónico Intraarticular en la Artrosis de Rodilla
• AUTOR : Xing D, Wang B, Jianhao L y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Intra-Articular Hyaluronic Acid in Treating Knee Osteoarthritis: A PRISMA-Compliant Systematic Review of Overlapping Meta-Analysis
• CITA : Scientific Reports 6(32790):1-11, Sep 2016
• MICRO : La presente revisión sistemática con las pautas PRISMA de los metanálisis superpuestos que analizaron el tratamiento intraarticular con ácido hialurónico en los pacientes con artrosis de rodilla demuestra la eficacia y la seguridad de esta intervención.

Introducción

En las personas de edad avanzada, la artrosis, un trastorno degenerativo cada vez más frecuente, en una causa importante de discapacidad. Se estima que más de la mitad de los sujetos de 65 años o más tienen artrosis, lo que la hace la enfermedad articular más común; la artrosis de rodilla es la forma prevalente.

La artrosis de rodilla se caracteriza por el daño del cartílago articular, cambios en el hueso subcondral, inflamación de la membrana sinovial, formación de osteofitos y quistes, engrosamiento de la cápsula articular y pérdida del espacio articular.

En la práctica diaria, a menudo se utiliza ácido hialurónico (AH), un componente integral del líquido sinovial con función lubricante, para el tratamiento de la artrosis de rodilla. De hecho, en la artrosis de rodilla hay una reducción importante de la concentración y el peso molecular del AH endógeno, un efecto asociado con disminución de las propiedades viscoelásticas del líquido articular y activación de las vías de la inflamación. Las inyecciones intraarticulares de AH exógeno se indican con la finalidad de corregir la deficiencia de AH endógeno y estimular su síntesis. La inhibición de las enzimas que inducen degradación cartilaginosa y procesos inflamatorios, la estimulación del metabolismo de los condrocitos y la síntesis de los componentes de la matriz del cartílago articular son los mecanismos posiblemente involucrados en el alivio de los síntomas asociado con las inyecciones de AH.

Los metanálisis realizados con anterioridad destinados a conocer la seguridad y eficacia de las inyecciones de AH en la artrosis de rodilla mostraron resultados muy heterogéneos, motivo por el cual las guías recientes de la American Academy of Orthopaedic Surgery no recomiendan el uso de AH en esta afección. Sin embargo, un grupo encontró una importante variabilidad en las recomendaciones de las distintas normativas, esencialmente como consecuencia de las diferencias metodológicas. Por lo tanto, la eficacia clínica del tratamiento de la artrosis de rodilla con AH todavía no se conoce con precisión.

La presente revisión de metanálisis superpuestos, en los cuales se determinaron los efectos clínicos del AH para el tratamiento de la artrosis de rodilla, se efectuó con el propósito de obtener información precisa y establecer recomendaciones firmes al respecto, para lo cual se analizó la calidad metodológica de los metanálisis individuales incluidos.

Materiales y métodos

La presente revisión sistemática se realizó con las pautas Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analysis (PRISMA). Los metanálisis y las revisiones sistemáticas publicadas hasta noviembre de 2015 se identificaron a partir de una búsqueda en Medline, Embase y la Cochrane Library.

Solo se consideraron los metanálisis o las revisiones sistemáticas de estudios clínicos aleatorizados (ECA) en los cuales se comparó el tratamiento con AH respecto de placebo en pacientes con artrosis de rodilla. Los trabajos debían referir, al menos, una variable de valoración, como dolor, función articular y seguridad.

Se tuvieron en cuenta los autores, el diseño del estudio original, la base de datos, el número total de ensayos clínicos, el nivel de evidencia, los resultados globales y las variables metodológicas.

La calidad metodológica de los estudios se determinó con el método Assessment of Multiple Systematic Reviews (AMSTAR), de 11 secciones. Se estableció la heterogeneidad de cada variable de valoración (primaria y secundaria) en cada metanálisis con el método del Cochrane Handbook; los valores de 0% a 40% sugieren ausencia de heterogeneidad importante, las cifras de 30% a 60% indican heterogeneidad moderada, mientras que los porcentajes de 50% a 90% revelan heterogeneidad sustancial. La heterogeneidad es considerable en presencia de valores de 75% a 100%, de modo que para el presente estudio se aceptó un valor de I2 inferior a 60%. Las recomendaciones terapéuticas se realizaron con el algoritmo de Jadad; se determinó cuál de los metanálisis incluidos aportó la mejor evidencia, en función de la información disponible.

Resultados

La búsqueda inicial permitió identificar 33 metanálisis, 12 de los cuales fueron aptos para el presente estudio. En los distintos metanálisis, el número de artículos originales incluidos fue de 5 (en el de 2006) a 89 (en el publicado en 2012).

Todos los metanálisis considerados incluyeron únicamente ECA o estudios con diseño similar al de los ECA. Se comprobó nivel de evidencia II para cada metanálisis. Ninguno de los metanálisis aplicó las pautas GRADE. El puntaje AMSTAR promedio de los metanálisis incluidos fue de 7.25 (4 a 11). En ninguno de los metanálisis evaluados se refirieron conflictos de intereses. El metanálisis de Bellamy y colaboradores, publicado en la Cochrane Database of Systematic Reviews en febrero de 2006, fue el de mayor calidad metodológica, según los resultados del algoritmo de decisión de Jadad. Ese mismo metanálisis aportó datos a favor del tratamiento de la artrosis de rodilla con AH, en términos del alivio del dolor, la mejora funcional y la valoración global del paciente.

Discusión

Los hallazgos del metanálisis realizado por Bellamy y colaboradores, el de mayor calidad metodológica, indican que el uso de AH, en los enfermos con artrosis de rodilla, es eficaz y seguro.

Se considera que los metanálisis y las revisiones sistemáticas aportan el nivel más alto de evidencia clínica, motivo por el cual constituyen la base científica fundamental para los profesionales, a la hora de adoptar decisiones terapéuticas.

Sin embargo, para el uso de AH en la artrosis de rodilla, los metanálisis y revisiones sistemáticas publicados con anterioridad mostraron resultados muy heterogéneos para los mismos interrogantes. Jadad y colaboradores propusieron un algoritmo para identificar las causas de las disparidades, basado en el objetivo clínico, los criterios de inclusión, la obtención de los datos, la valoración de la calidad y la combinación de los estudios y los métodos estadísticos aplicados para la síntesis de la información. El propósito final es aportar información útil para los profesionales y los sistemas de salud, mediante la identificación y la resolución de las causas de las discrepancias.

Al aplicar dicho algoritmo, para el presente estudio se seleccionó el metanálisis Cochrane, realizado por Bellamy y colaboradores. En esa investigación, el tratamiento con AH fue eficaz en la artrosis de rodilla, en diferentes momentos de valoración luego de la aplicación intraarticular del producto, pero en particular entre las semanas 5 y 13 posteriores al tratamiento. Esta modalidad terapéutica se asoció con muy pocos efectos adversos. Incluso así, la respuesta clínica fue sumamente variable en relación con el producto, las variables y el momento. Debido a que no se refirió el tamaño del efecto de manera estadística, la magnitud de la mejoría asociada con el tratamiento no pudo determinarse con exactitud.

Los resultados del presente estudio avalan los de un trabajo publicado en 2015 por Richette y colaboradores. En ese metanálisis solo se incluyeron ECA de alta calidad metodológica y con riesgo bajo de sesgo y se demostró que el HA se asocia con beneficios moderados, pero reales, en los enfermos con artrosis de rodilla. El metanálisis de Strand y colaboradores, publicado recientemente, reveló un tamaño del efecto muy importante en relación con el uso del producto de AH aprobado en los Estados Unidos. La eficacia del tratamiento persistió durante 26 semanas.

La inclusión solo de trabajos en inglés fue una limitación del presente estudio. Asimismo, debido a que el metanálisis seleccionado se publicó en 2006, se requieren más metanálisis adicionales, con buena calidad metodológica, para confirmar los resultados obtenidos en la presente ocasión.

En conclusión, la mejor evidencia disponible hasta ahora sugiere que el tratamiento intraarticular con AH es eficaz y seguro en la artrosis de rodilla.

Especialidad: Bibliografía - Traumatología