Recurrencia de Eventos Isquémicos a los Cinco Años de un Episodio de Isquemia Cerebral

• TITULO : Recurrencia de Eventos Isquémicos a los Cinco Años de un Episodio de Isquemia Cerebral
• AUTOR : Amarenco P, Lavallée P, Wong L y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Five-Year Risk of Stroke after TIA or Minor Ischemic Stroke
• CITA : New England Journal of Medicine 378(23):2182-2190, Jun 2018
• MICRO : En los enfermos que presentan un accidente isquémico transitorio o un accidente cerebrovascular isquémico menor, el riesgo de eventos cardiovasculares (incluida la recurrencia del evento cerebrovascular) es similar durante el primer año posterior al evento y en el período comprendido entre los años 2 y 5, de modo que las medidas de prevención secundaria deben mantenerse o, tal vez, intensificarse.

Introducción

El riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) se ha reducido de manera importante en los últimos años gracias a la mejor identificación y a la corrección de los factores de riesgo, como también al diagnóstico y tratamiento rápidos del accidente isquémico transitorio (AIT) y del ACV isquémico menor.

En estudios previos con pacientes de registros de centros especializados para la atención del ACV, el puntaje en la escala ABCD2(age, blood pressure, clinical findings, duration of symptoms and presence or absence of diabetes), la presencia de lesiones cerebrales en los estudios por imágenes y la aterosclerosis de los vasos de gran calibre en el mismo lado del hemisferio cerebral afectado fueron factores asociados con el riesgo de un nuevo ACV al año del episodio índice. El riesgo de un nuevo evento aumenta considerablemente en los primeros diez días que siguen al evento y se mantiene relativamente estable durante el resto del primer año.

En cambio, se dispone de muy poca información sobre el riesgo de ACV después del año, en pacientes que presentaron un AIT o un ACV menor en la era actual, caracterizada por el uso de agentes trombolíticos.

El Tiaregistry fue un proyecto destinado a reclutar de manera prospectiva pacientes con AIT reciente o ACV menor, con la finalidad de conocer la evolución a corto plazo (3 a 12 meses) y largo plazo (5 años). Los participantes fueron incorporadoes entre 2009 y 2011. En el presente artículo se comunican los resultados a los cinco años en enfermos registrados en un grupo seleccionado de centros de ese registro.

Pacientes y métodos

En el registro se incluyeron pacientes de 18 años o más, con antecedente de AIT o ACV menor recientes, es decir en el transcurso de los siete días previos. Los enfermos presentaron isquemia cerebral o retiniana focal y resolución de los síntomas, o ACV menores, y valores de 0 a 1 en la escala modificada de Rankin de 0 a 6 puntos (0 = ausencia de síntomas; 1 = ausencia de discapacidad), en el momento de la primera valoración por profesionales especializados para la atención del ACV.

Los centros del registro de 21 países cumplen protocolos estandarizados para la atención del AIT; para el presente estudio se incluyeron aquellos servicios con datos sobre el seguimiento a cinco años para más del 50% de los pacientes. Un total de 61 centros participaron en el estudio previo de seguimiento de un año, y 42 fueron aptos para el presente estudio de seguimiento a cinco años.

Se obtuvieron los datos basales y a los meses 1, 3 y 12 del primer evento, y cada 12 meses, hasta los cinco años siguientes. Se tuvieron en cuenta los síntomas, los antecedentes clínicos, los factores socioeconómicos y los hallazgos en los estudios por imágenes. Las decisiones terapéuticas, en términos de los fármacos indicados y la revascularización endovascular, fueron tomadas por los especialistas. Durante el seguimiento se analizaron los eventos clínicos, el tratamiento farmacológico y los factores de riesgo cardiovascular.

El criterio principal de valoración para el presente estudio fue la combinación de muerte por eventos cardiovasculares, ACV no fatal (isquémico o hemorrágico) y síndromes coronarios agudos (SCA) no fatales (infarto agudo de miocardio [IAM] con elevación del segmento ST o sin ella, o angina de pecho inestable seguida por cateterismo urgente). Los componentes individuales del criterio principal de valoración, la recurrencia del AIT, la mortalidad por cualquier causa, los episodios de sangrado en cualquier localización y el puntaje de la escala modificada de Rankin, en el momento del último seguimiento, fueron criterios secundarios de valoración. Las comparaciones entre los grupos se analizaron con diferencias estandarizadas; los valores de más de 0.20 se consideraron como diferencias clínicamente importantes. El tiempo hasta los eventos se estimó con curvas de Kaplan-Meier.

Resultados

Entre 2009 y 2011, 61 centros de 21 países reclutaron 4789 pacientes; 42 centros dispusieron de datos completos para el seguimiento a cinco años para más del 50% de los enfermos (n = 3847, 80.3% de la cohorte inicial). La mediana del porcentaje de pacientes seguidos durante cinco años en los centros seleccionados fue de 92.3% (rango intercuartílico [RIC]: 83.4 a 97.8), con un total de 3356 pacientes (87.2%) aptos para el presente estudio.

El seguimiento se realizó personalmente en el 46.2% de los enfermos y mediante llamadas telefónicas en el 47.5% de los casos; los pacientes restantes habían fallecido o no pudieron ser contactados.

Los pacientes que no fueron incluidos en los análisis a los cinco años tuvieron índices más bajos de hipertensión arterial, dislipidemia y tabaquismo, en comparación con los que fueron evaluados; además, presentaron puntajes más bajos en la escala de Rankin modificada, es decir menos incapacidad luego de los episodios iniciales, puntajes más bajos en la ABCD2, o sea mejor pronóstico en términos de la recurrencia del ACV, y puntajes más bajos en la National Institutes of Health Stroke Scale, es decir ACV iniciales menos graves.

Los índices de utilización de medicación en el momento del alta del primer episodio de ACV y a los cinco años fueron, respectivamente, los siguientes: agentes antihipertensivos, 68.7% y 70.5%; drogas hipolipemiantes, 70.5% y 63.9%; fármacos hipoglucemiantes, 18.8% y 17.7%; antiagregantes plaquetarios, 90.6% y 71.1%, y terapia anticoagulante, 16.2% y 17.0%.

A los cinco años, la presión arterial promedio fue de 132/77 mm Hg, en tanto que el nivel promedio de colesterol asociado con las lipoproteínas de baja densidad (LDLc) fue de 92 mg/dl; la mediana del LDLc fue de 86 mg/dl. Al inicio, 835 enfermos fumaban (22% de 3801); al año y a los cinco años, el 10.2% (n = 388) y el 7.7% (n = 292) aún fumaban.

En el momento del cierre del registro, en 2017, la mediana del seguimiento fue de 5.01 años ([RIC: 4.84 a 5.26 años). A los cinco años, el criterio principal de valoración ocurrió en 469 enfermos (decesos por causas cardiovasculares en 96 enfermos, ACV no fatal en 297 pacientes y SCA no fatales en 76 casos), con un índice acumulado de eventos de 12.9% (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 11.8 a 14.1). Un total de 235 eventos (50.1%) tuvieron lugar entre el segundo y el quinto año del seguimiento.

El índice absoluto de eventos fue de 6.4% en el primer año y de 6.4% entre los dos y cinco años. Un total de 345 pacientes presentaron ACV durante los cinco años (el ACV fue fatal en 44 pacientes), y 149 de ellos (43.2%) presentaron un ACV entre los años 2 y 5. A los cinco años, 39 sujetos presentaron IAM. Las curvas de Kaplan-Meier mostraron que la probabilidad de eventos definitorios del criterio principal de valoración continuó en aumento después del primer año.

Se registraron 373 decesos por cualquier causa, con un índice estimado de 10.6%, cualquier tipo de recurrencia de ACV o AIT en 621 pacientes (16.8%), SCA de cualquier tipo en 84 participantes (2.4%), y episodios de sangrado mayor en 53 enfermos (1.5%). Un total de 39 pacientes presentaron hemorragia intracraneal (1.1%), 15 de los cuales (38%) recibían terapia anticoagulante (3.3% de los 461 enfermos anticoagulados), 16 (41%) utilizaban un antiagregante plaquetario (0.9% de los 1784 enfermos de ese grupo), y cinco (13%) recibían dos antiagregantes plaquetarios (3.9% de los 127 pacientes con esas características).

Como indicador de la incapacidad asociada con la recurrencia de ACV, 299 pacientes presentaron una combinación del criterio principal de valoración y un puntaje de más de 1 en la escala de Rankin modificada, de modo que presentaron algún nivel de incapacidad neurológica, con un índice de eventos de 7.9% (IC 95%: 7.1 a 8.9).

En el análisis de sensibilidad en el cual sólo se incorporaron los pacientes reclutados en el transcurso de las 24 horas posteriores al inicio de los síntomas (77.2% de los enfermos), la incidencia del criterio principal de valoración fue de 13.4% (IC 95%: 12.1 a 14.7) a los 5 años.

En el análisis de sensibilidad limitado a los 33 centros (2897 pacientes) con datos sobre el seguimiento para más del 80% de los enfermos a los cinco años (mediana de 95.4%; IC 95%: 90 a 98.2), el índice de eventos fue de 13.3% (IC 95%: 12.1 a 14.6).

La arteriosclerosis ipsilateral de grandes arterias, el cardioembolismo y el puntaje de 4 o más en la ABCD2, pero no la presencia de lesión cerebral en los estudios por imágenes, fueron factores predictivos independientes de recurrencia del ACV entre los años 2 y 5.

Discusión

En el presente estudio, para el 80% de los enfermos de la cohorte inicial evaluada al año del evento cerebrovascular se dispuso de datos a los cinco años. El riesgo del criterio principal de valoración (ACV, SCA o muerte) a los cinco años fue de 12.9%, en tanto que el riesgo de ACV fue de 9.5%; ambas cifras casi duplicaron las referidas en el seguimiento al año, de 6.2% y 5.1%, en el mismo orden. Además, la mitad de los eventos tuvo lugar entre el segundo y el quinto año, un fenómeno que cuestiona la eficacia de las estrategias preventivas en términos del riesgo de ACV luego del AIT o el ACV isquémico menor, más allá del año.

Con la finalidad de conocer el efecto del ACV menor sobre la discapacidad, en el análisis post hoc se analizó el riesgo del criterio principal de valoración a los cinco años, en combinación con un puntaje de 1 o más alto en la escala de Rankin modificada (un indicador de déficit neurológico); el 7.9% de los pacientes presentó déficit neurológico o había fallecido. En opinión de los autores, los indicadores de este tipo serían particularmente útiles en los trabajos clínicos para conocer las secuelas de los ACV.

En el registro se incluyeron pacientes con riesgo moderado a alto de ACV; de hecho, más de las dos terceras partes de los enfermos presentaron 4 puntos o más en la escala ABCD2 en el momento del ACV inicial. La estenosis aterosclerótica ipsilateral, el origen cardíaco del embolismo (fundamentalmente la fibrilación auricular) y la enfermedad de pequeños vasos fueron factores predictivos de la recurrencia del ACV entre los años 2 y 5 de seguimiento. En el estudio que valoró la evolución al año, el primero de estos factores fue el que confirió el riesgo más alto de recurrencia. El puntaje de 4 o más alto en la escala ABCD2 al inicio predijo el riesgo de recurrencia de ACV entre los años 2 y 5, en tanto que la presencia de lesiones cerebrales en los estudios por imágenes predijo el riesgo de ACV al año, pero no a los cinco años. Cabe mencionar que debido a que los enfermos fueron evaluados en centros altamente especializados para la asistencia posterior al ACV podrían ser diferentes de los sujetos que se incluyen en los trabajos poblacionales, pero semejantes a los de los trabajos clínicos.

En conclusión, se comprobó un riesgo sostenido de eventos isquémicos cardiovasculares durante un período de cinco años en los enfermos que presentaron AIT o ACV menor; la mitad de los eventos tuvo lugar en ese intervalo, de allí la importancia de la continuidad, y tal vez la intensificación, de las medidas de prevención secundaria.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología