Eficacia Comparada de los Betabloqueantes en Enfermos con Infarto Agudo de Miocardio y Disfunción del Ventrículo Izquierdo

• TITULO : Eficacia Comparada de los Betabloqueantes en Enfermos con Infarto Agudo de Miocardio y Disfunción del Ventrículo Izquierdo
• AUTOR : Ozaydin M, Yucel H, Dogan A y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Nebivolol versus Carvedilol or Metoprolol in Patients Presenting with Acute Myocardial Infarction Complicated by Left Ventricular Dysfunction
• CITA : Medical Principles and Practice 25(4):316-322, May 2016
• MICRO : En los pacientes que presentan infarto agudo de miocardio y disfunción del ventrículo izquierdo, el tratamiento con nebivolol se asocia con reducción del índice de eventos cardiovasculares a los 12 meses, respecto de la administración de metoprolol. Sin embargo, no existen diferencias en los índices de eventos entre los sujetos tratados con carvedilol o metoprolol, o entre los pacientes que reciben nebivolol o carvedilol.

Introducción

En los pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) crónica, el tratamiento con betabloqueantes disminuye la mortalidad y mejora la función del ventrículo izquierdo (VI). Asimismo, en los enfermos que sufren un infarto agudo de miocardio (IAM), estos fármacos disminuyen el riesgo de eventos isquémicos y de mortalidad; los beneficios son más importantes en los pacientes que presentan disfunción del ventrículo izquierdo o IC. El metoprolol, el carvedilol, el bisoprolol y el nebivolol son eficaces en los enfermos con IC. El metoprolol, el bisoprolol y el nebivolol son betabloqueantes β1 selectivos, mientras que el carvedilol actúa sobre los receptores β1, β2 y α1 y aumenta la expresión de los receptores M2. El nebivolol induce la liberación de óxido nítrico y vasodilatación e inhibe la proliferación endotelial.

En un estudio con pacientes con IC crónica, el carvedilol se asoció con mejores resultados en los criterios clínicos de valoración, respecto del metoprolol; sin embargo, en los enfermos con IAM y disfunción sistólica del VI, ambos fármacos ejercieron los mismos efectos. En otro trabajo, el metoprolol, no así el nebivolol, deterioró la función sistólica del VI en los enfermos con disfunción sistólica. En otra investigación, el carvedilol y el nebivolol se asociaron con la misma eficacia en sujetos con disfunción sistólica e hipertensión arterial o IC crónica.

En un metanálisis, el carvedilol redujo la mortalidad por cualquier causa respecto de los betabloqueantes β1 selectivos, incluidos el metoprolol y el nebivolol, en pacientes con IC. Hasta la fecha no se compararon de forma directa los efectos del nebivolol, el carvedilol y el metoprolol en sujetos con disfunción isquémica del VI. En este escenario, el objetivo del presente estudio fue comparar los efectos del nebivolol, respecto de los del carvedilol y del metoprolol, en pacientes con IAM y fracción de eyección del VI ≤ 0.45.

Pacientes y métodos

La investigación se llevó a cabo en un único centro y tuvo un diseño aleatorizado, con comparador activo y evaluación a ciego de los criterios de valoración. Fueron estudiados pacientes con diagnóstico clínico, electrocardiográfico o bioquímico de IAM y fracción de eyección del VI en la ecocardiografía transtorácica ≤ 0.45 (valorada con el método de Simpson).

Entre 2009 y 2012 fueron analizados 728 enfermos con IAM con elevación del segmento ST o sin elevación del ST. En la muestra para los análisis finales se incluyeron 172 pacientes de 28 a 87 años: 57, 60 y 55 de ellos fueron asignados al tratamiento con succinato de metoprolol, carvedilol o nebivolol, respectivamente; se dispuso de datos a los 12 meses para 168 enfermos (55, 59 y 54 pacientes, en el mismo orden).

El tratamiento con betabloqueantes se inició en el transcurso de los primeros tres días posteriores al inicio de los síntomas; las dosis iniciales de metoprolol, carvedilol y nebivolol fueron de 25 mg una vez por día, 3.125 mg dos veces por día y 1.25 mg una vez por día, en ese orden. Diariamente se efectuaron controles de la presión arterial y la frecuencia cardíaca; en función del estado hemodinámico, la dosis de metoprolol se incrementó gradualmente a 50, 100 y 200 mg una vez por día, la dosis de carvedilol se aumentó a 6.25, 12.5 y 25 mg dos veces por día, en tanto que la dosis de nebivolol pudo incrementarse a 2.5, 5 y 10 mg una vez por día. Se intentó que la dosis óptima se alcanzara en el transcurso del mes. Los pacientes recibieron el tratamiento para el IAM sugerido en las guías más recientes. El criterio principal de valoración fue el criterio combinado de IAM no fatal, mortalidad por eventos cardiovasculares, internación por angina de pecho inestable o insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular y revascularización durante los 12 meses del seguimiento. Los pacientes fueron controlados semanalmente durante el primer mes y, luego, cada tres meses.

Las comparaciones estadísticas se realizaron con análisis de varianza (ANOVA) y pruebas de Kruskal-Wallis, de Fisher, de la t o de chi al cuadrado según el caso. La supervivencia libre de eventos se analizó con curvas de kaplan-Meier, con pruebas de orden logarítmico.

Resultados

Las características basales fueron similares en todos los grupos, con valores de p > 0.05 en todos los casos. Los índices del criterio principal de valoración, compuesto por el IAM no fatal, la mortalidad por causas cardiovasculares, las internaciones por angina de pecho inestable o insuficiencia cardíaca, el ACV o la revascularización en el transcurso de los 12 meses de seguimiento, fueron significativamente más bajos en el grupo de nebivolol (n = 8, 14.5%), en comparación con el grupo de metoprolol (n = 17, 31.5%; p = 0.03). No obstante, los índices de eventos fueron similares en los grupos de carvedilol y metoprolol, y de nebivolol y carvedilol (n = 12, 20.3%, en comparación con n = 17, 31.5%, y n = 8, 14.5%, respecto de n = 12, 20.3%, en igual orden; p > 0.05 en ambos casos). Las estimaciones de Kaplan-Meier para los análisis de supervivencia mostraron mayor probabilidad de supervivencia libre del criterio combinado de valoración en el grupo de nebivolol, en comparación con los sujetos asignados a metoprolol (prueba de orden logarítmico = 0.03); en cambio, fue similar entre los grupos de carvedilol y metoprolol, como también entre los grupos de nebivolol y carvedilol, en el transcurso de los 12 meses de seguimiento (p > 0.05 en los dos casos). Las dosis diarias promedio para el metoprolol, el carvedilol y el nebivolol fueron de 57 ± 27 mg una vez por día, 10 ± 3 mg dos veces por día, y 5.5 ± 2 mg una vez por día, respectivamente.

Discusión

En el presente estudio, los pacientes con IAM y fracción de eyección del VI de 45% o más baja tratados con nebivolol tuvieron un índice de eventos cardiovasculares a los 12 meses más bajo, en comparación con los pacientes que recibieron metoprolol. En cambio, los índices de eventos fueron similares entre los enfermos tratados con carvedilol o metoprolol, y entre los pacientes asignados a nebivolol o carvedilol. En un estudio previo el metoprolol, no así el nebivolol, disminuyó el volumen minuto y aumentó la resistencia vascular periférica y la presión capilar pulmonar en los enfermos con disfunción sistólica. Asimismo el nebivolol, pero no el metoprolol, inhibió la activación de la NADPH oxidasa cardíaca y mejoró la disfunción ventricular; el nebivolol también se asocia con inhibición más pronunciada de la hipertrofia de las células cardíacas, después del infarto agudo de miocardio.

El nebivolol cumple importantes funciones en los pacientes con disfunción del endotelio, sobre todo después del IAM. De hecho, este agente ejerce vasodilatación mediada por el óxido nítrico, inhibe el estrés oxidativo y suprime la proliferación de las células de músculo liso, efectos que podrían participar en las propiedades antiaterogénicas del fármaco. El nebivolol disminuye la resistencia vascular periférica y aumenta el volumen minuto, efectos muy favorables en los enfermos con insuficiencia cardíaca.

Conclusión

El índice de eventos definitorios del criterio principal de valoración fue más bajo en el grupo asignado a nebivolol, en comparación con los pacientes que recibieron metoprolol; la diferencia fue atribuible, sobre todo, al riesgo más alto de nuevas internaciones en el grupo de metoprolol. Los índices fueron similares entre los grupos de carvedilol y metoprolol, y entre los grupos de nebivolol y carvedilol. Los índices de interrupción del tratamiento fueron semejantes en los tres grupos.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología